This movie requires Flash Player 9
Книги о нас
Об авторе
  • Об авторе
    Виллорий Иванович Струков, д.м.н., профессор Окончил О...
О предприятии
  • О предприятии
    История создания. Производственное предприятие  “Парафарм”  было создано в Пензе, и успешно работает с 1995 года. Наш профиль – высокотехнологичное производство лечебно-профилактических средств. Идея создания предприятия принадлежала ведущим ученым института математических машин (НИИММ)  г. Пенза, разработчикам первых параллельных ЭВМ высокой скорости «Эльбрус», и просто талантливым  людям: Крутякову Евгению Николаевичу, Мартынову Владимиру Алексеевичу, Шахову...

Нарушение кальциевого обмена. Гиперкальциемические состояния (часть 1) новые данные. Глава V. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЙ

Причины гиперкальциемии многообразны. Диагностика причин имеет важное значение для выбора рациональной профилактики и лечения. Тщательно собранный анамнез, а также проведение лабораторно-инструментальных исследований, лабораторных проб позволяют варифицировать причину гиперкальциемии и основной диагноз. Чаще всего гиперкальциемия обусловлена гиперпаратиреозом, гранулематозами, злокачественными новообразованиями, медикаментозными средствами. При этом важно учитывать, что характер и тип нарушений кальциевого обмена по гиперкальциемическому варианту часто зависит от очень многих причин, возраста и может встречаться уже с рождения.

Гиперкальциемия новорожденных

Гиперпаратиреоз новорожденных (гомозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия) является редким заболеванием, проявляется тяжёлой, угрожающей жизни гиперкальциемией и требует неотложного лечения. Наследование – аутосомно-рецессивное. Чаще всего это заболевание возникает у детей больных семейной доброкачественной гиперкальциемией; его риск особенно высок при близкородственном браке.

Клиника: симптомы тяжёлой гиперкальциемии, аномалии скелета, задержка развития, умственная отсталость.

Биохимические признаки: значительное снижение экскреции кальция, выраженная гиперкальциемия, значительное повышение уровня ПТГ. Как правило, имеется гиперплазия главных паратироцитов. В большинстве случаев это заболевание представляет собой гомозиготную форму семейной доброкачественной гиперкальциемии. Лечение хирургическое (паратиреоэктомия с аутотрансплантацией фрагментов ткани паращитовидных желез в мышцы предплечья) позволяет устранить гиперкальциемию. После операции происходит нормализация роста и развития ребёнка. После паратиреоэктомии назначают препараты витамина D и препараты кальция.

Гиперкальциемия семейная доброкачественная

Заболевание обычно протекает бессимптомно, но иногда выявляется уже в первые дни жизни. Семейную доброкачественную гиперкальциемию следует заподозрить в ситуациях:

  • случайно обнаруженная гиперкальциемия у грудного ребёнка;
  • у родственников – гиперкальциемия в сочетании с гипокальциурией;
  • безуспешное хирургическое лечение гиперпаратиреоза у родственников.

Лабораторная диагностика:

  • гиперкальциемия;
  • суточная экскреция кальция с мочой меньше 1,5 ммоль/л;
  • концентрация ПТГ в сыворотке нормальная или слегка повышена;
  • концентрации 1,25(ОН)2D3 и 25(ОН)D3 в сыворотке нормальные.

У большинства больных семейной доброкачественной гиперкальциемией канальцевая реабсорбция кальция больше 99%, а у больных первичным гиперпаратиреозом – меньше 99%.

Для семейной доброкачественной гиперкальциемии характерна пониженная экскреция кальция.

Повышенный уровень кальция в сыворотке при семейной доброкачественной гиперкальциемии обнаруживается в возрасте до 10 лет, а при первичном гиперпаратиреозе – гораздо позже.

Диагноз семейной доброкачественной гиперкальциемии может быть подтверждён молекулярно-генетическими исследованиями в специализированных лабораториях.

Хондродисплазия метафизарная, тип Янсена

Это редкое наследственное заболевание, обусловленное мутациями гена рецептора ПТГ. Постоянная активация рецепторов приводит к усилению резорбции кости, задержке кальция в почках и к подавлению секреции ПТГ. Заболевание проявляется у грудных детей.

Клинические признаки: низкорослость, искривление конечностей, нарушение развития трубчатых костей, дисплазия метафизов, зоны остеолиза в диафизах и метафизах, умеренная или тяжёлая гиперкальциемия, гипофосфатемия. ПТГ в сыворотке не выявляется. Лечение направлено на устранение гиперкальциемии (кальцитонин). Большинство больных без лечения не доживает до 15 лет.

Гиперкальциемия при гиперпаратиреозе

Распространённость гиперпаратиреоза составляет примерно 1:700; это самая частая причина гиперкальциемии. Диагноз гиперпаратиреоза устанавливают по увеличению концентраций кальция и ПТГ в сыворотке либо путём исключения других причин гиперкальциемии.

Клиническая картина. Проявления гиперпаратиреоза неспецифичны и разнообразны. Многие больные подолгу лечатся от почечной колики, остеодистрофии, желудочно-кишечных нарушений, депрессии, мышечной слабости. Наблюдаются жалобы на полидипсию, полиурию, никтурию, запоры, повышенную утомляемость, боли в мышцах и костях. При гиперпаратиреозе часто отмечается артериальная гипертония, мочекаменная болезнь, нефрокальциноз, подагра, псевдоподагра, хондрокальциноз, язвенная болезнь, панкреатит. Изредка заболевание носит семейный характер. В этом случае гиперпаратиреоз является одним из проявлений опухоли паращитовидных желёз. У таких больных, как правило, отмечается гиперплазия всех четырёх паращитовидных желёз, тогда как у больных с приобретённым гиперпаратиреозом (85% всех случаев гиперпаратиреоза) поражена лишь одна железа (аденома).

Лабораторное обследование больного с гиперпаратиреозом. Поскольку гиперкальциемия иногда носит перемежающийся (приступообразный) характер, кровь для исследований берут несколько раз. Определяют ПТГ, концентрацию фосфата, хлорида, белка, мочевой кислоты и креатинина, активность щелочной фосфатазы в сыворотке; рентгенографию грудной клетки, общий анализ мочи, концентрацию кальция в моче.

При гиперпаратиреозе низкий уровень фосфора в сыворотке крови (меньше 0,8 ммоль/л) встречается у половины больных первичным гиперпаратиреозом; у другой половины уровень фосфата находится на нижней границе нормы (0,8–0,96 ммоль/л). Повышенный уровень фосфата в сыворотке означает иную, не связанную с патологией паращитовидных желёз причину гиперкальциемии:

  • уровень хлорида в сыворотке у 40% больных повышен. ПТГ усиливает канальцевую секрецию бикарбоната, что приводит к гиперхлоремическому ацидозу. Если отношение хлорид/фосфат больше 33, следует заподозрить первичный гиперпаратиреоз. Для паранеопластической гиперкальциемии, саркоидоза, синдрома Бернетта и гипервитаминоза D характерен метаболический алкалоз;
  • у большинства больных первичным гиперпаратиреозом повышен уровень ПТГ в сыворотке. При гиперкальциемии, обусловленной другими причинами, уровень ПТГ снижен. При паранеопластической гиперкальциемии, как правило, повышен уровень ПТГ-подобных пептидов, а уровень самого ПТГ в сыворотке снижен. Солидные опухоли редко секретируют ПТГ (за исключением рака паращитовидных желёз);
  • у 10% больных первичным гиперпаратиреозом повышена активность щелочной фосфатазы (признак поражения костей). При рентгенографии кистей у них обнаруживают субпериостальную резорбцию костной ткани (она особенно заметна на лучевой поверхности средней фаланги указательного пальца). Если активность щелочной фосфатазы резко повышена, а признаков субпериостальной резорбции нет, нужно искать другую причину гиперкальциемии;
  • для исключения семейной доброкачественной гиперкальциемии определяют суточную экскрецию кальция с мочой. Для этого заболевания характерна гипокальциурия (менее 60 мг кальция в суточной порции мочи), хотя уровень ПТГ в сыворотке бывает повышенным;
  • СОЭ при первичном гиперпаратиреозе нормальная, а в остальных случаях может быть повышена. Гиперкальциемия не сопровождается тяжелыми последствиями, и паратиреоэктомия ее не устраняет.

Гиперкальциемия при тиреотоксикозе

Гиперкальциемия выявляется у 15–20% больных. Она вызвана усилением резорбции кости под влиянием избытка Т4. Диагноз несложен, если нет сопутствующих заболеваний (например, первичного гиперпаратиреоза). Гиперкальциемия обычно умеренная, что объясняют компенсаторным усилением экскреции кальция и торможением его всасывания в кишечнике. Уровни ПТГ и 1,25(ОН)2D3 в сыворотке снижены.

Лечение. Основное заболевание лечат антитиреоидными средствами либо хирургическим путём. При тяжёлой гиперкальциемии назначают бета-адреноблокаторы, например пропранолол, по 20–40 мг внутрь 4 раза в сутки. Бета-адреноблокаторы позволяют устранить гиперкальциемию до получения эффекта от лечения антитиреоидными средствами.

Для нормализации работы щитовидной железы хорошо использовать стабилизирующее действие лапчатки белой как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе. Механизм действия лапчатки белой окончательно не изучен. Д.Г. Елистратов объясняет её лечебное действие за счёт образования анионов йодистой кислоты, содержащейся в лапчатке белой. На её основе в ООО «Парафарм» (Пенза) был создан препарат «Тирео-Вит» из цельного корня лапчатки, в отличие от подобных препаратов других фирм, использующих экстракты.

Паранеопластическая гиперкальциемия

Наиболее частый паранеопластический эндокринный синдром. На его долю приходится 40% всех случаев гиперкальциемии. Гормоны делятся на три основные группы – стероиды, моноамины и пептиды. Злокачественные опухоли редко продуцируют стероиды. Лимфомы могут синтезировать 1,25(OH)2D3 из циркулирующего кальцидиола. Однако большинство опухолей, вырабатывающих стероиды, являются доброкачественными. Локализуются в железах, которые секретируют эти гормоны в норме. Злокачественные новообразования – самая распространённая причина гиперкальциемии у госпитализированных больных.

Гиперкальциемия при онкологических заболеваниях

Считается, что 10–15% злокачественных новообразований сопровождается гиперкальциемией. У госпитализированных больных среди причин гиперкальциемии на первом месте стоят злокачественные новообразования; более чем у 80% больных обнаруживают крупную первичную опухоль либо метастазы в кости гиперкальциемией. Патогенез и клинические проявления паранеопластической гиперкальциемии зависят от типа опухоли. Различают гуморальную паранеопластическую гиперкальциемию и остеолитическую паранеопластическую гиперкальциемию. Первая обусловлена циркулирующими в крови гормонами (чаще это ПТГ – подобные пептиды), вторая – секрецией опухолевых клеток разнообразных паракринных факторов, способствующих резорбции костной ткани (Б.Джонсон, 2002). Особенно часто гиперкальциемия встречается при раке лёгкого, раке молочной железы, раке почки, а также при злокачественных опухолях головы и шеи и при миеломной болезни. Основной механизм развития гиперкальциемии – усиленное вымывание кальция из костей. Резорбция костной ткани обусловлена ускоренной пролиферацией остеокластов и повышением их активности, в то время как образование костной ткани не ускоряется. Существенная роль принадлежит также усилению реабсорбции кальция в дистальных канальцах почек. Основную роль в патогенезе паранеопластической гиперкальциемии играет секретируемый опухолями ПТГ-подобный пептид. Связываясь с рецепторами ПТГ на остеокластах и клетках почечных канальцев, он вызывает резорбцию кости и задержку кальция. Повышенный уровень ПТГ-подобного пептида в крови обнаружен у большинства больных с метастазами в кости. Некоторые лимфомы продуцируют производные витамина D, которые могут усиливать всасывание кальция в кишечнике. Клинические проявления паранеопластической гиперкальциемии неспецифичны: повышенная утомляемость, потеря аппетита, запор, мышечная слабость и т.д. Эти симптомы могут быть обусловлены как самой опухолью, так и проводимым лечением. Лабораторная диагностика должна включать определение в сыворотке уровней электролитов, в том числе кальция, фосфатов и альбумина. У онкологических больных часто наблюдается гипоальбуминемия, которая непосредственно влияет на содержание кальция в сыворотке.

Различают 2 вида метастазов костной ткани – остеолитические и остеобластические метастазы. Остеолитическое поражение характеризуется вымыванием минеральной части кости, её истончением, переломами. Остеобластические метастазы, напротив, характеризуются уплотнением минеральной части. Т.е. опухолевые клетки могут как разрушать костную ткань, так и стимулировать клеточный рост, обновляющий эту ткань. При стимуляции остеокластов (резорбирующих кость) возникают остеолитические метастазы, при стимуляции остеобластов (клетки, откладывающие гидроксиапатит) возникает остеобластическое поражение.

Клиника метастазов в костную ткань проявляется болевым синдромом, который встречается в большинстве случаев. Боль возникает в результате опухолевой инфильтрации нервных окончаний, увеличения внутрикостного давления, перелома, а также стимуляции нервных окончаний веществами, выделяемыми опухолью. Характерным для остеолитических метастазов являются патологические переломы костей. В диагностике метастастического процесса используются: выяснение жалоб больного, осмотр больного и физикальное его обследование, исследование уровня кальция, щелочной фосфатазы, сцинтиграфия костей (радиоизотопное исследование), рентгенография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.

Лечение – противоопухолевая терапия. Как правило, это химиотерапия, которая может подавить рост опухолевых клеток. Воздействовать на опухоль удаётся не всегда, но когда это возможно – применяется лучевая терапия. Она может применяться как для уменьшения боли, так и с лечебной целью. При этом период ремиссии может быть достаточно длительным.

Гиперкальциемия при гипервитаминозе D

Появление проблемы гипервитаминоза D тесно связано с широко налаженным производством препаратов витамина D и их интенсивным использованием в медицине для профилактики и лечения самых различных заболеваний (рахит, остеопороз, тубулопатий, онкопатология, туберкулеза и др.). Основными причинами, обусловливающими возникновение гипервитаминоза D, являются следующие:

 

  1. Чрезвычайно высокая биологическая активность витамина D и относительно малая физиологическая потребность в нём.
  2. Большая скорость всасывания и отсутствие эффективных путей выведения его из организма.
  3. Недостаточная осведомлённость населения и некоторых медицинских работников о высокой токсичности препарата.
  4. Необоснованное назначение высоких доз для профилактики и лечения рахита. В частности, в последние десять лет снова стали использовать «метод витаминных толчков», «уплотнённые курсы». При указанных методах курсовая доза витамина D (400000–600 000 ME) может быть дана за 6–12 дней (по 50 000–100 000 ME ежедневно).

Большинство имеющихся сообщений в литературе о гипервитаминозе D базируется на результатах немногочисленных клинических наблюдений. Поэтому считаем необходимым привести наши данные. С 1979 г. в лечебно-профилактических учре¬ждениях городов Петропавловска и Алма-Аты, Пензенской областной детской клинической больнице им. Н.Ф. Филатова (1980–2010 г.) было обследовано 4700 детей в возрасте от 1 до 19 мес., получавших витамин D с целью профилактики и лечения рахита. При этом у 206 детей (4,4%) отмечены клинические реакции на препарат. При тщательном обследовании этих детей установлена неоднородная структура клинических реакций. При этом только 160 детей из 206 имели достоверные клинико-биохимические проявления гипервитаминоза D, обусловленные токсическим действием витамина D в завышенных дозах (от 900 000 до 21 000 000 ME). Наиболее частой причиной заболевания является назначение витамина D с нарушением инструктивных указаний. Так, большая часть детей получала препарат в завышенных дозах (от 30 000 до 100 000 ME ежедневно в течение 10–15 дней) или в сочетании с ультрафиолетовым облучением, рыбьим жиром, препаратами кальция на фоне искусственного вскармливания.

Тщательное изучение анамнестических данных позволило выявить у значительной части детей (75%) предрасполагающие моменты к гипервитаминозу D. Наиболее частые из них – сопутствующая патология (гипотрофия, аллергический диатез), погрешности вскармливания. У части детей выявлены пренатальные вредности: соматические и инфекционные заболевания матери, токсикоз первой и второй половины беременности.

Доказано, что специфическое действие витамина D сводится к усиленному всасыванию кальция в кишечнике, а также к регуляции обмена его между кровью и костной тканью. Под влиянием витамина D всасывание кальция из кишечника усиливается, особенно при неблагоприятном соотношении его с составными частями пищи. Поэтому различные отклонения от сбалансированного питания, особенно избыток кальция в пище, могут явиться причиной повышенной чувствительности организма к витамину D.

Некоторые авторы считают, что избыточные дозировки витамина D безвредны в условиях кальциевого голода, при насыщении же организма кальцием (в частности – при искусственном вскармливании и одновременном приеме Са) чувствительность к препарату возрастает (В.И. Струков, Г.А. Болохонова, 1972; Shimura et al., 1976).

По нашим данным, токсические реакции возникали чаще у детей на искусственном (у 51%) и смешанном вскармливании (32,5%). При грудном вскармливании D-витаминная интоксикация наблюдалась только у 16,5% всех больных.

Риск гиперкальциемии повышен при приёме активных метаболитов витамина D (альфакальцидол, кальцитриол и др.). Поскольку все перечисленные препараты метаболизируются быстро, продолжительность гиперкальциемии после прекращения их приёма меньше, чем после прекращения приёма холекальциферола.

Механизм токсического действия витамина D окончательно не выяснен. В основе интоксикации лежит гиперкальциемия и накопление лимонной кислоты в организме. В.Б. Спиричев (1977) рассматривает D-гипервитаминоз с позиции мембранной патологии, обусловленной повреждающим действием свободных радикалов и усилением процессов перекисного окисления по типу D-авитаминоза, лучевой болезни и других патологических состояний с гиперкальциемией и метастатической кальцификацией. Такая теория патогенеза позволяет объяснить значительную часть биохимических, морфологических, клинических изменений, развивающихся при гипервитаминозе D.

При поступлении больших доз витамина D эндокринные железы (паращитовидные, система гипофиз – кора надпочечников и др.) не в состоянии обеспечить гомеостаз кальция, что приводит к включению других защитных механизмов, в частности почечного, затем к значительному (в 9–17 раз) усилению экскреции кальция с мочой (Capen, Young, 1969). Л.М. Пляскова (1969) гиперкальциемию объясняет развивающейся почечной недостаточностью. Немаловажное значение имеет также снижение функциональной активности желёз внутренней секреции (паращитовидных с нарушением продукции кальцитонина).

В таблице 2 представлена разработанная нами клиническая классификация гипервитаминоза D, которая обсуждалась на страницах журнала «Педиатрия» (1976 – 1979 гг.) и рекомендована для практического применения. По степени тяжести заболевания выделяется I степень (лёгкая) без токсикоза; II степень (средней тяжести) с умеренным токсикозом; при тяжёлом гипервитаминозе Д (III степень) развивается выраженный токсикоз (нейротоксикоз или токсикоз с обезвоживанием). Рвота носит упорный характер, отмечается значительная потеря в весе, присоединяются осложнения в виде пневмонии, пиелонефрита, панкреатита, изменения сердечно-сосудистой системы и т. д.

При остром течении гипервитаминоза D, по аналогии с рахитом, выделяются периоды: начальный, разгара, реконвалесценции (стихания) и остаточных явлений. При обследовании рёбенка и наблюдении в катамнезе указывается исход заболевания: выздоровление или остаточные явления в виде кальциноза и склероза различных органов и сосудов, формирование коарктации аорты, стеноза легочной артерии, хронической почечной недостаточности и т. д. При II–III степени тяжести гипервитаминоза D нет начального периода. Любая степень тяжести может привести к неблагоприятному исходу болезни с формированием остаточных явлений.

При остром течении гипервитаминоза D клинические проявления болезни удерживаются до 6 мес., при хроническом – свыше 6 мес. Первый вариант болезни обычно характеризуется большей тяжестью состояния ребёнка в связи с развитием токсикоза II и III степени, рвоты, обезвоживания, отличается быстрой динамикой и обратимостью клинических проявлений болезни. При этом всегда можно указать периоды болезни (начало, разгар, реконвалесценция).

Таблица 2

Клиническая классификация гипервитаминоза D у детей
(В.И. Струков. 1979) 

Степень тяжести Клинические проявления Период Течение
I
cтепень – лёгкая
Без токсикоза. Снижение аппетита, потливость, раздражительность, нарушение сна, задержка веса, полидипсия, увеличение экскреции кальция  с мочой, проба  Сулковича + + + Начальный Острое  –
до 6 мес.
II степень–
средней тяжести
Умеренный токсикоз, снижение аппетита, рвота, задержка или падение веса, появление гиперкальциемии, гипофосфатемии, гипомагниемии, гиперцитремии, проба Сулковича резко положительная
(+++ или ++++)
Разгар.
Реконвалесценция.
Хроническое – свыше
6 мес.
III степень –тяжёлая Выраженный токсикоз, упорная рвота, значительная потеря в весе, присоединение   (пневмония, пиелонефрит, миокардит, панкреатит и др.), резкие сдвиги биохимических показателей осложнений. Остаточные явления: кальциноз различных органов и сосудов, их
склероз с развитием коарктации аорты, стеноза лёгочной артерии, уролитиаз, ХПН и др.

При хронической интоксикации, несмотря на меньшую тяжесть состояния больного, имеются более стабильные нарушения функций отдельных органов и систем (почки, сердце, сосуды, биохимические сдвиги и т.д.). Период заболевания здесь указать трудно, поэтому при хроническом течении он не указывается. Однако в зависимости от преимущественного поражения той или иной системы в диагнозе следует указать форму гипервитаминоза Д (почечная, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, нервная, смешанная), что трудно сделать при остром течении заболевания. Приводим примеры диагноза согласно предложенной нами классификации: гипервитаминоз D III степени тяжести, период разгара, течение острое; гипервитаминоз D средней тяжести, хроническое течение с преимущественным поражением почек, вторичный пиелонефрит.

Диагностика

Хотя клиника гипервитаминоза D описана подробно, своевременная диагностика этого заболевания нередко представляет значительные трудности. По нашим данным, из 160 наблюдавшихся детей с гипервитаминозом D правильно был поставлен диагноз только у 19 больных.

Самым ранним симптомом интоксикации является потеря аппетита, переходящая в анорексию. Затем появляется рвота: вначале 1–2 раза в день, в дальнейшем рвота учащается и может возникать почти после каждого кормления. Отмечается выраженная наклонность к запорам. Дети не прибавляют в весе, а иногда теряют его, развивается гипотрофия. Обращает на себя внимание вялость, общая адинамия, мышечная гипотония, сонливость, на фоне которой периодически возникает резкое беспокойство, иногда клонико-тонические судороги. Артериальное давление повышено (например, у детей 5–6 месяцев – до 120/70–140/80 мм рт.ст.), тоны сердца приглушены, нередко систолический шум, иногда аритмии. На ЭКГ отмечается расширение комплекса QRS, увеличение интервала PQ и сглаженность зубца Т. Кожные покровы имеют землисто-бледный или желтоватый оттенок. У некоторых детей отмечаются частые болезненные мочеиспускания. При тяжелой интоксикации нарастают симптомы почечной недостаточности: полидипсия, полиурия, снижение концентрационной способности почек. При отсутствии своевременного лечения может развиться тяжёлая уремическая кома.

Одной из отличительных особенностей клиники гипервитаминоза D у детей является частое присоединение различных интеркуррентных заболеваний в результате значительного снижения реактивности детского организма. Это обусловлено тем, что вследствие повышенной проницаемости биологических мембран, кальцификации различных тканей и органов снижается иммунитет, создаются благоприятные условия для развития инфекции. Наиболее часто наблюдалось присоединение острых респираторных заболеваний, пневмонии, пиелонефрита, отита. В.В. Шицкова и соавт. (1971 г.) почти у всех наблюдавшихся детей с гипервитаминозом D отмечали проявления рахита (чаще II степени) с подострым течением. У большинства больных, как правило, развивались гипотрофия, анемия, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, что в значительной мере затрудняло диагностику гипервитаминоза D.

Данные лабораторных анализов

Содержание кальция в крови повышено до 20 мг% и более. Содержание фосфатов в большинстве случаев также повышено (гиперфосфатемия), но нередко наблюдается гипофосфатемия, которую объясняют поражением почек и нарушением реабсорбции фосфатов в почечных канальцах. Отмечается гиперхолестеринемия и увеличение содержания белков плазмы (несмотря на гипотрофию), в моче повышено содержание кальция (кальциурия), появляются белок, лейкоциты, единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры.

При подозрении на D-витаминную интоксикацию необходимо провести обследование на содержание Са в крови или исследовать мочу по Сулковичу: к 2 частям суточной мочи прибавляют 1 часть реактива Сулковича (Ac. oxalici cristallisati 2,5; Ammonium oxalici 2,5; Ac. acetici 5,0; Aquae destillatae 150,0). Если через 2 мин моча не мутнеет, то реакция отрицательная (–), что указывает на гипокальциемию. Лёгкое помутнение (слабоположительная реакция) означает, что концентрация Са в сыворотке крови составляет около 8 мг% (+); при большем помутнении, обозначаемом + +, содержание Са в крови – около 10 мг%. Появление интенсивного помутнения мочи ранее или через 2 мин свидетельствует о гиперкальциемии, концентрации Са в крови свыше 10 мг (+++). Немедленное интенсивное помутнение говорит о значительном повышении содержания Са в крови – 15 мг% и выше (++++). Однако важно помнить, что проба Сулковича является ориентировочным, а, следовательно, и неточным, ориентировочным методом определения содержания Са в крови. Кроме того, она может быть положительной (+++) при приёме других препаратов (аскорбиновой кислоты, витаминов группы В, антибиотиков), при слабом питьевом режиме, обезвоживании и т.д. Поэтому диагностика гипервитаминоза D должна подтверждаться биохимическими исследованиями крови, которые выявляют гиперкальциемию, гипофосфатемию, гипомагниемию, гиперцитратемию, гиперхолестеринемию, снижение SH- и SS- групп плазмы, повышение АТФ-азной активности эритроцитов, а также изменения других показателей.

Рекомендуют проводить функциональную пробу на способность клеток щитовидной железы вырабатывать кальцитонин, снижающий уровень Са в крови. Для этого вводят 10% раствор глюконата кальция по 0,8 мг на 1 кг веса внутривенно в течение 3 мин. Содержание Са в крови обычно нормализуется через 2,5 ч. При снижении функции парафолликулярного аппарата щитовидной железы или других нарушениях нормализация его концентрации затягивается. Определить Са в крови необходимо дважды – до и после проведения функциональной пробы. Однако мы считаем, что проводить эту пробу можно только при нормальном содержании Са в крови. Если его концентрация повышена, то эта проба может ухудшить состояние больного.

Таким образом, диагноз гипервитаминоза D основывается на совокупности ряда анамнестических, клинических, а также лабораторно-биохимических показателей, которые в подавляющем большинстве случаев позволяют врачу правильно решить диагностическую задачу и выбрать рациональный метод лечения этой патологии.

Гиперкальциемия имеет в таких случаях стойкий характер и регистрируется даже после прекращения введения витамина D, так как последний высвобождается из жировой ткани в течение длительного времени. Отложение кальциевых солей происходит в основном в почечной ткани (нефролитиаз, нефрокальциноз), а также в кровеносных сосудах, в сердце и в лёгких.

Основные лечебные мероприятия при ГВД сводятся
к следующему:
 

  1. Отмена препаратов витамина D и кальция.
  2. Повышение диуреза.
  3. Назначение преднизолона, кальцитонина.
  4. Витамин А в масле по 5000 –10 000 ИЕ 1–2 раза в день.
  5. Инсулин с глюкозой.
  6. Сердечные и гипотензивные средства и др.
  7. Назначение анаболизаторов (метандростенолона и др.).
  8. Соляная кислота с пепсином, панкреатин, панзинорм, витаминные препараты (аскорбиновая кислота, тиамина хлорид, рибофлавин и др.).
  9. Мероприятия по борьбе с обезвоживанием организма: введение изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы и пр.

Для поддержания водного баланса и предупреждения дегидратации рекомендуется обильное питьё, а при тяжёлой интоксикации – капельное внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия с глюкозой и аскорбиновой кислотой. Рекомендуется назначение ферментов, панкреатина, витаминов (аскорбиновой кислоты, хлорида тиамина, рибофлавина).

Гиперкальциемия при бериллиозе

Бериллиоз развивается у работающих по добыче бериллия, а также у людей, живущих поблизости от объектов, выделяющих пыль, пары или дым, которые содержат бериллий. Проникающий в организм бериллий связывается с Т-лимфоцитами, чувствительными к бериллию, соединяется с протеинами больного и провоцирует против себя иммунную систему, что позволяет считать бериллиоз аутоиммунным заболеванием. Проникновение бериллия в виде мелких частиц или в виде окислов его солей в одинаковой степени сопровождается развитием бериллиоза. В зависимости от растворимости и концентрации бериллия во вдыхаемом воздухе развиваются 2 типа пневмокониоза: острый или хронический бериллиоз. Острый бериллиоз обычно возникает при попадании в организм растворимых кислых солей бериллия, развивается острая бронхопневмопатия. Клинически она проявляется сухим кашлем, затруднённым дыханием, лихорадкой и астенией. Микроскопически такая пневмония носит характер острой химической пневмонии. Резко выражен отёк, стенка альвеол инфильтрирована полинуклеарными нейтрофилами, в составе экссудата содержится примесь эритроцитов и фибрина. В экссудате появляются макрофаги и лимфоциты. Затем происходит внутриальвеолярная организация экссудата (карнификация), параллельно развивается межальвеолярный фиброз. В течение нескольких недель больные могут погибнуть от лёгочной недостаточности. При остром бериллиозе гранулем нет. Хронический бериллиоз часто называют «гранулематозный бериллиоз», так как он характеризуется развитием мелких гранулем, напоминающих туберкулёзные или саркоидозные. Эти гранулемы многочисленны, локализуются субплеврально в интерстициальной ткани вокруг мелких сосудов и бронхов. Гранулемы состоят из эпителиоидных, лимфоидных, плазматических клеток, а также гигантских клеток инородных тел. Для хронического бериллиоза характерно развитие прогрессирующей диффузной интерстициальной хронической фиброзной пневмонии. Наличие бериллия в ткани лёгких можно идентифицировать химическим путём. Клинически гранулематозная форма развивается скрытно. Срок между началом болезни и появлением симптомов длится от нескольких недель до нескольких десятилетий. Для её развития достаточно одной экспозиции вдыхания пыли бериллия из лопнувшей люминесцентной лампы.

Дисметаболическая гиперкальциемия

По нашим данным, гиперкальциемия с отложением солей в мягкие ткани нередко встречается при подагре. Подагра в переводе с греческого –«нога в капкане». После 40 лет подагрой страдают более 2% мужчин и 1% женщин. Недуг связан с отложением солей в суставах у пациентов, питающихся однообразно, у любителей обильных застолий, выпивки (особенно пива), у лиц с малоподвижным образом жизни. (С. Герасименко, Украина, 2010).

Клиника

Боль приходит внезапно, чаще ночью, и врезается в большой палец ступни так, словно нога попала в капкан. Отёк, сопровождающийся покраснением и резкой болезненностью, не даёт возможности не то что ботинок надеть, но даже прикоснуться к воспалённому месту. Чашу страданий дополняет озноб с повышением температуры. Через пару дней всё проходит, но не обольщайтесь – перерывы между приступами подагры могут продолжаться от нескольких дней до нескольких лет. Их провоцируют переохлаждение, инфекционные заболевания, психические или физические травмы. Со временем начинают болеть и другие пальцы, а лет через 10–12 на них появляются узловатые образования размером от булавочной головки до среднего яблока – тофусы. В них накапливаются кристаллы мочевой кислоты, которую по разным причинам организм либо вырабатывает в избытке, либо плохо выводит. Вскрываясь, они образуют плохо заживающие свищи. Самое опасное осложнение подагры – мочекаменная болезнь. Урологи, разбивая камни, бьют по хвосту «дракона», не замечая головы, то есть первопричины (С. Герасименко). Если пуриновый обмен нарушен, рецидивов не избежать. В таких случаях уровень мочевой кислоты в крови можно снизить аллопурином. Самолечение недопустимо.

Лечение

Строгая диета – основное средство лечения при подагре. При длительном самоограничении, исключении из рациона продуктов, содержащих пурины (печень, почки, мозги, мясо молодых животных, жирные сорта мяса и рыбы), также исключают копчености, соленья. Крепкие мясные бульоны тоже в «чёрном списке». Чтобы сократить количество пуринов, можно приготовить так называемый вторичный бульон: мясо, нарезанное небольшими кусочками (до 100 г), положить в холодную воду, довести до кипения и варить 5 минут. Затем бульон слить, мясо залить горячей водой и в ней варить до готовности. Чтобы получить слабый бульон, можно разбавить кипяченой водой обычный. В некоторых овощах тоже есть пурины – в бобовых, шпинате и цветной капусте. То же можно сказать о грибах, кофе, какао, чае, шоколаде, дрожжах. В питании акцент делается на молочные продукты, яйца, картофель, хлеб, крупы, фрукты и ягоды, больше овощей. Обильное питьё – соки, вода (не минеральная). По рекомендации врача – отвары лекарственных растений, например, корней лопуха. Лечение метаболических нарушений (аллопурин и др.).

Синдром Бернетта

Заболевание характеризуется гиперкальциемией, метаболическим алкалозом и нарушениями функции почек. Чаще всего оно обусловлено одновременным потреблением большого количества молока или пищевых добавок, содержащих кальций и всасывающиеся антациды (карбонат кальция, бикарбонат натрия).

Основные этапы патогенеза:

 

  • избыточное всасывание кальция приводит к лёгкой гиперкальциемии;
  • гиперкальциемия увеличивает экскрецию натрия в почках, вызывает дегидратацию и подавляет секрецию ПТГ;
  • в результате усиливается реабсорбция бикарбоната в почках, что приводит к алкалозу;
  • алкалоз усиливает реабсорбцию кальция в почках, что приводит к умеренной или тяжёлой гиперкальциемии. Задержка кальция в почках обусловлена также снижением СКФ. Синдром Бернетта нередко возникает на фоне длительного лечения остеопороза карбонатом кальция, а также при лечении гастрита или язвенной болезни желудка всасывающимися антацидами. Заболевания поражают прежде всего лиц с нарушенной регуляцией всасывания кальция в кишечнике.

Лечение витамином D, а также заболевания, характеризующиеся усиленным всасыванием кальция (например, первичный гиперпаратиреоз), ещё больше усиливают гиперкальциемию.

Острая форма синдрома развивается уже через несколько дней после начала приёма кальция и антацидов и характеризуется умеренной или тяжёлой гиперкальциемией, алкалозом, небольшим повышением уровня фосфата в сыворотке, умеренной азотемией и снижением концентрационной способности почек.

Клинические проявления: слабость, утомляемость, раздражительность, депрессия, боль в мышцах. Все нарушения проходят через несколько дней после прекращения приёма кальция и щелочей.

Хроническая форма синдрома характеризуется тяжёлой стойкой гиперкальциемией, необратимыми нарушениями функции почек, нефрокальцинозом, появлением кальцификатов в мышцах и коже. Некоторые больные погибают от почечной недостаточности.

Гиперкальциемия у спортсменов при хроническом физическом перенапряжении

Современный спорт характеризуется значительным увеличением объёма тренировочных нагрузок и эмоционального накала соревновательной борьбы. Длительное функционирование организма в подобных условиях может явиться причиной истощения его резервных возможностей и развития ряда патологических состояний, к которым, прежде всего, следует отнести состояние физического перенапряжения. Частота возникновения перетренированности среди спортсменов из года в год повышается. Это является одной из причин внезапной смерти спортсменов (Б.Г. Любина, 2002).

В исследованиях на спортсменах при выполнении продолжительной беговой нагрузки нетренированными лицами отмечается развитие гипокальциемии, снижение концентрации ПТГ и возрастание уровня КТ и КТ-активности плазмы. По мере роста тренированности соотношение указанных гормонов и их биологической активности в период выполнения мышечных нагрузок изменяется, что обеспечивает длительную гиперкальциемию, наиболее выраженную в период интенсификации тренировочных нагрузок. Установлено, что развитие хронического физического перенапряжения носит волнообразный характер, а не является однонаправленным ухудшением функций организма. В период наиболее высокой работоспособности происходит повышение секреции ПТГ и снижение секреторной активности С-клеток ЩЖ, не стимулируемой мышечной нагрузкой. Результаты исследования показывают, что развитию хронического физического перенапряжения предшествует длительная гиперкальциемия, обусловленная снижением секреторной активности С-клеток ЩЖ. Гипокальцитонинемия может быть использована как предиктор формирующихся отклонений в организме. Полученные данные представляют интерес с позиций ранней диагностики развивающегося хронического физического перенапряжения и своевременного внесения коррективов в методику проводимых тренировок. Установлена способность «Солодки П» потенцировать формирование устойчивой адаптации к мышечным нагрузкам и развиваемым физическим качествам. Таким образом, гиперкальциемия, регистрируемая в период тренировочного цикла и выполнения истощающих физических нагрузок, является неспецифической реакцией организма на действие стрессового фактора. Она обеспечивает повышение функциональной активности систем организма, необходимых для проявления специфических адаптивных реакций. Избыточное накопление ионизированного кальция в миоцитах при выполнении истощающих мышечных нагрузок провоцирует негативные изменения в структуре клетки. Снижение секреторной активности С-клеток щитовидной железы обусловливает развитие гиперкальциемии.

Криз гиперкальциемический

Это неотложное состояние, характеризующееся резким повышением уровня кальция в сыворотке. Обусловлен резким повышением уровня кальция в крови (свыше 2,6 ммоль/л). Если уровень общего Са больше 3,5 ммоль/л, это состояние, угрожающее жизни больного, и необходимо немедленное лечение.

Этиология

Гиперкальциемический криз возникает при гиперпаратиреозе, миеломной болезни и при метастазах злокачественных опухолей в кости (саркома, лимфома, рак молочной железы), при тиреотоксикозе, передозировке витамина D, тиазидовых диуретиков, саркоидозе, длительной иммобилизации, ОПН. Редко гиперкальциемия возникает при надпочечниковой недостаточности, щелочномолочном синдроме (синдром Бернетта), семейной гипокальциурической гиперкальциемии. Быстрая дегидратация у больных первичным гиперпаратиреозом с гиперкальциемией, тяжёлая миеломная болезнь, введение больших количеств магния (приводит к снижению СКФ) могут быть причиной гипекальциемического криза. У больных первичным гиперпаратиреозом гиперкальциемический криз может быть спровоцирован беременностью, переломами, инфекцией, обездвиженностью.

Клиническая картина. Ведущие признаки гиперкальциемического криза определяются нарушением функции тех органов, в которых процессы кальциноза выражены в наибольшей степени (например, острая сердечная недостаточность или острая почечная недостаточность развиваются вследствие массивного насыщения кальцием миокарда и почек). Характерно внезапное и быстрое развитие болей в эпигастральной области (ведущий признак), рвота, жажда, олигурия, высокая температура. Часто боль в мышцах и суставах, высокая лихорадка, психоневрологические нарушения, психомоторное возбуждение. Вначале для гиперкальциемии характерны симптомы: общая слабость, полидипсия, уменьшение массы тела, снижение аппетита, тошнота, рвота, запоры, признаки нарушения функции центральной нервной системы (снижение способности концентрировать внимание, снижение памяти, сонливость, апатия, головная боль), костно-мышечной системы (оссалгия, миалгия, артралгия) и почек (гематурия, полиурия).

Дальнейшее повышение уровня кальция – опасное состояние, при котором наступает глубокое подавление функции ЦНС, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, появляются судороги, спутанность сознания, кома. Может развиться острая почечная недостаточность (вплоть до уремии). Летальность при гиперкальциемическом кризе достигает 60% (АТОР).

Диагноз гиперкальциемического криза базируется на данных клинической картины, а также экстренного определения в условиях стационара уровней кальция и фосфора в сыворотке крови. Лечение гиперкальциемии: устранение причины гиперкальциемии (удаление опухоли, прекращение приёма витамина D и т.д.), уменьшение поступления кальция в организм, повышение его выведения, назначение средств, препятствующих выходу кальция из костей, и препаратов, усиливающих поступление кальция в кости. Важнейшие компоненты лечения – восстановление объёма внеклеточной жидкости: 3 л изотонического раствора натрия хлорида в сутки под контролем центрального венозного давления и коррекция электролитного состава плазмы. Усиливает экскрецию кальция фуросемид (100–200 мг внутривенно каждые 2 ч), в то время как тиазиды оказывают противоположное действие. При внутривенном введении фосфатов (Na2HPO4 или NaH2PO4) также снижается уровень кальция в плазме, однако фосфаты противопоказаны при нарушении функции почек. Резорбцию костной ткани угнетают кальцитонин, глюкокортикостероиды. Снижение уровня кальция в плазме начинается уже через несколько часов после введения и достигает максимума на 5-й день лечения. Митрамицин вызывает тромбоцитопению, поражение печени и должен использоваться при отсутствии эффекта от другого лечения. Для экстренного снижения содержания кальция в крови возможно применение гемодиализа или перитонеального диализа с бескальциевым диализирующим раствором (на практике применяется в основном у больных с сопутствующей сердечной и почечной недостаточностью). При опухолевой гиперкальциемии, связанной с избыточной продукцией ПГЕ 2 (метаболиты обнаруживаются в моче), гипокальциемический эффект дают индометацин и другие ингибиторы синтеза простагландинов. Гиперкальциемия, сопровождающая тиреотоксикоз, быстро купируется назначением пропранолола внутривенно в дозе 10 мг/ч. Глюкокортикостероиды не оказывают влияния на гиперкальциемию при первичном гиперпаратиреозе, поэтому тест с гидрокортизоном используют для дифференциального диагноза гиперкальциемии.

Лечение

Проводится регидратация физиологическим раствором. В зависимости от центрального венозного давления (ЦВД), диуреза и функции сердца в течение 24 ч необходимо ввести от 3 до 6 л.

Если мочеотделение отсутствует в течение 4 ч, установите мочевой катетер и обеспечьте центральный венозный доступ для мониторинга ЦВД.

После восстановления объёма циркулирующей крови (ОЦК) продолжайте инфузию физраствора и добавьте фуросемид по 120 мг каждые 4 ч. Продолжайте тщательный мониторинг ЦВД с целью предотвращения гипер- или дегидратации.

Следите за электролитами плазмы, особенно К+ и Mg2+, содержание которых может быстро снижаться во время регидратации при назначении фуросемида. Восстанавливайте содержание этих электролитов путём внутривенного введения препаратов К+ (из расчёта 20–40 ммоль калия на 1 л физраствора) и Mg2+ (до 2 ммоль магния на 1 л физраствора).

Если перечисленные меры не привели к адекватному снижению Са2+ плазмы (Са2+ по-прежнему более 2,8 ммоль), следует рассмотреть целесообразность назначения следующих препаратов:

 

  • глюкокортикостероиды (преднизолон 30–60 мг перорально 1 раз в день) наиболее эффективны при гиперкальциемии, обусловленной саркоидозом, миеломой или интоксикацией витамином Д;
  • кальцитонин лосося 400 ЕД каждые 8 ч. Его действие развивается быстро (в течение нескольких часов), но продолжается лишь 2–3 дня (тахифилаксия);
  • динатрия памидронат – бисфосфонат, который связывается с гидроксиапатитами костной ткани и угнетает активность остеокластов, тем самым вызывая снижение содержания Са2+ в плазме. Назначается внутривенно по 30–90 мг каждые 4–6 ч. (общим правилом является назначение 30 мг каждые 4 ч при уровне Са2+ < 3 ммоль/л; 60 мг каждые 8 ч при уровне Са2+ 3-4 ммоль/л; 90 мг каждые 24 ч при уровне Са2+ > 4 ммоль/л). Уровень кальция начинает снижаться через 48 ч и остаётся на пониженном уровне до 14 дней.

Первоочередная задача – нормализация ОЦК. Проводят инфузионную терапию, одновременно назначают диуретики. Для нормализации уровня кальция назначают бисфосфонаты, пликамицин или галлия нитрат.

При первичном гиперпаратиреозе, обусловленном гиперплазией или аденомой паращитовидных желёз, показано хирургическое вмешательство после нормализации жизненно важных функций и обследования.

Неотложная терапия необходима при концентрации кальция более 3,5 ммоль/л. Необходимо начать внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 10–15 мл в 1 мин; увеличению экскреции кальция с мочой способствует форсированный диурез – одновременное применение петлевых диуретиков (100 мг фуросемида или 50 мг этакриновой кислоты). Тиазидовые диуретики противопоказаны, так как они уменьшают почечный клиренс кальция. Объём внутривенной инфузии изотонического раствора натрия хлорида может при этом достигать 3 л в первые 2–3 ч., а в течение суток – 8–9 л при сохранной функции почек. Рекомендуется повторный приём диуретиков в указанных выше дозах. Такой режим позволяет вывести из организма 500–1000 мг кальция в течение суток. Необходим постоянный контроль над уровнем не только кальция, но и магния, натрия и калия в сыворотке крови. После того как уровень кальция окажется ниже 3,24 ммоль/л (13 мг%), больному рекомендуется приём таблеток фуросемида (40–160 мг/сут) или этакриновой кислоты (50–200 мг/сут), таблетки поваренной соли (400–600 мэкв/сут) и приём не менее 3 л жидкости в сутки. При снижении уровней калия и магния в сыворотке крови ниже нормальных значений требуется их коррекция. Внутривенная инфузия фосфатов (250–750 мг каждые 6 ч, суточная доза 3–4 г) по эффективности уступает методу форсированного диуреза, однако довольно широко используется для борьбы с гиперкальциемией. Необходимо помнить о возможности развития гипотонии и острой почечной недостаточности, поэтому инфузию фосфатов необходимо проводить под контролем содержания фосфора в сыворотке крови. В тяжёлых случаях рекомендуется проведение перитонеального диализа и гемодиализа. В дальнейшем может проводиться лечение глюкокортикостероидами.

Гиперкальциурия у больных с активным саркоидозом лёгких

Причина гиперкальциемии при саркоидозе лёгких – эктопический синтез и секреция 1,25(ОН)2D3. Его синтезируют, прежде всего, альвеолярные макрофаги, входящие в состав саркоидозных гранулем. Кроме того, при саркоидозе нарушается регуляция метаболизма 1,25(ОН)2D3: его синтез не подавляется при повышении уровня кальция и не зависит от ПТГ.

При саркоидозе гиперкальциемия легко развивается в ответ на поступление витамина D с пищей или после инсоляции. При диссеминированном саркоидозе усиливается синтез 1,25(ОН)2D3, это происходит и в костной ткани. Гиперкальциемия встречается и при других гранулематозах. В большинстве случаев она обусловлена избыточным синтезом и секрецией 1,25(ОН)2D3, однако бывают случаи, когда уровень 1,25(ОН)2D3 в сыворотке не повышается.

Дифференциальная диагностика. Чтобы различить гиперкальциемию при саркоидозе и при первичном гиперпаратиреозе, применяют супрессивную пробу с глюкокортикоидами. Эта проба основана на подавлении синтеза 1,25(ОН)2D3. Один раз в сутки на протяжении 7–10 сут. вводят гидрокортизон в/в в дозе 150 мг или в эквивалентной дозе преднизолон внутрь. Затем определяют уровень кальция в сыворотке. Поскольку при саркоидозе гиперкальциемия обусловлена избытком 1,25(ОН)2D3, а не избытком ПТГ, уровень кальция в сыворотке всегда снижается после введения кортикостероидов. Напротив, при первичном гиперпаратиреозе уровень кальция не снижается.

Лечение:

 

  • проводят гидратационную терапию и ограничивают поступление кальция с пищей;
  • для устранения гиперкальциемии и гиперкальциурии назначают глюкокортикоиды;
  • ингибитор синтеза стероидов кетоконазол блокирует синтез 1,25(ОН)2D3 в почках. У больных саркоидозом он подавляет синтез 1,25(ОН)2D3 клетками гранулем и снижает содержание кальция в сыворотке.

Гиперкальциемия и феохромоцитома. При изолированной феохромоцитоме гиперкальциемия обусловлена снижением ОЦК, гемоконцентрацией и избыточной секрецией ПТГ, вызванной катехоламинами. Иногда опухоль секретирует ПТГ-подобные пептиды. После удаления опухоли гиперкальциемия исчезает. При МЭН типа IIa феохромоцитома сочетается с первичным гиперпаратиреозом. В таких случаях лечение должно быть направлено на устранение обоих заболеваний.

Гиперкальциемия и гипоадреналовый криз

Гипоадреналовый криз иногда сопровождается умеренной или тяжёлой гиперкальциемией. Причины: снижение ОЦК, гемоконцентрация, снижение СКФ (усиливает канальцевую реабсорбцию кальция), вымывание кальция из костной ткани, вызванное повышением чувствительности к витамину D. Лечение: инфузия жидкостей, глюкокортикоиды.

Примеры излечения
Если Вы принимали препараты: "Остеомед", "Остеомед форте", "Остео-Вит" при лечении артритов, артрозов, остеопороза и переломов, то можете оставить пример своего излечения здесь.
Купить на apteka.ru
Купить Остеомед на apteka.ru

Купить "Остеомед"

Купить Остеомед форте на apteka.ru

Купить "Остеомед форте"

Партнерство
";