Болезни кишечника у детей: влияние на костную ткань. Польза безглютеновой диеты

Подростковый период очень важен для создания крепкого здоровья на все последующие годы. Именно в это время формируется скелет, а поэтому необходимо следить за протеканием данного процесса. Различные факторы могут нарушить его, что может привести к остеопении, а в дальнейшем к остеопорозу. Одним из таких факторов являются различные болезни кишечника у детей. Наиболее опасны аутоиммунные заболевания желудочно-кишечного тракта, которые оказывают негативное влияние на костную ткань. Прежде всего, это такие расстройства ЖКТ как целиакия, язвенный колит и болезнь Крона. Зачастую функция пищеварения ухудшается из-за повреждения ворсинок тонкой кишки продуктами, которые содержат глютен. Этот белок обнаружен в злаках: пшенице, ржи, ячмене. Многие педиатры уже подтвердили пользу безглютеновой диеты.

Воронежские ученые провели исследование детей и подростков, пытаясь выяснить, как болезни кишечника влияют на состояние опорно-двигательного аппарата. Узнать об этом вы сможете, прочитав статью «Плотность костной ткани. Результаты денситометрии. Дети с аутоиммунными заболеваниями. Воспалительные заболевания кишечника».

В работе описывается, как проходил этот эксперимент. Всего изучали здоровье у 43 детей в возрасте от четырех до 18 лет, которые стационарно лечились в Детской клинической больнице ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. Все обследуемые находились на безглютеновой диете от шести месяцев до 16 лет.

Важно, что исследования прошли с соблюдением всех стандартов. Перед началом мероприятия детей разделили на две группы с различными болезнями кишечника. Первую из них составили 32 ребенка с целиакией. Во вторую вошли шесть детей с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и пять ребят с болезнью Крона (БК). Все участники прошли остеоденситометрию поясничного отдела позвоночника. Применялся метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.

В ходе эксперимента снижение минеральной плотности костной ткани было выявлено у 18,5% пациентов из первой группы. У ребят из второй группы нарушения плотности скелета оказалось выше — 63,6 %. Интересно, что данные расстройства обнаружены лишь у подростков. Вероятно, что за соблюдением безглютеновой диеты у дошкольников родители следят лучше.

Авторы статьи предлагают внести денситометрию в план обследования ребят с расстройствами ЖКТ. Особенно это касается детей с болезнями кишечника от 12 до 18 лет. Работа будет полезна педиатрам, а также врачам-ортопедам, которые изучают влияние на костную ткань аутоиммунных заболеваний.

Авторы: И. Бавыкина, А. Звягин, д.м.н., профессор Д. Вечеркин, к.м.н. Д. Бавыкин

«Плотность костной ткани. Результаты денситометрии.
Дети с аутоиммунными заболеваниями.
Воспалительные заболевания кишечника».

 

Плотность костной ткани.
Результаты денситометрии. Дети с аутоиммунными заболеваниями.
Воспалительные заболевания кишечника.

 

Представлены результаты остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника 43 детей с аутоиммунными заболеваниями ЖКТ, из них 32 ребенка имели целиакию в периоде ремиссии и 11 пациентов – воспалительные заболевания кишечника (6 – язвенный колит и 5 – болезнь Крона). Снижение минеральной плотности костной ткани (Z-Score < -1 SD) диагностировано у 18,75% пациентов с целиакией, в т.ч. очень низкие показатели (Z-Score < -2 SD) имелись у 9,4%. При воспалительных заболеваниях кишечника снижение минеральной плотности костной ткани выявлено у 63,6% детей, примечательно, что все они подростки. Очень низкие значения Z-Score были у 18,2%. Таким образом, показана целесообразность включения денситометрии в план обследования детей с аутоиммунными заболеваниями ЖКТ, особенно у подростков.

Ключевые слова:
минеральная плотность костной ткани,
аутоиммунные заболевания ЖКТ,
целиакия,
воспалительные заболевания кишечника,
дети.

 

Для диагностики остеопенических состояний у детей и взрослых применяется рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия, которая признана стандартом диагностики нарушений минеральной плотности костной ткани (МПКТ). При этом используются рентгеновские лучи, доза радиации которых значительно меньше, чем при обычной рентгенографии, что сводит к минимуму риск облучения. У детей диагностика состояния МПКТ включает оценку показателя Z-score, рассматриваемого как величину стандартного отклонения фактической плотности кости по отношению к соответствующему средневозрастному показателю. Используемые в настоящее время в педиатрической практике денситометры изготовлены за рубежом и, соответственно, снабжены международной референсной базой нормативных показателей. Важно отметить, что проведенные исследования показали целесообразность оценки состояния МПКТ с использованием национальной референсной базы нормативных показателей с учетом костного возраста, роста. Это ведет к снижению гипердиагностики случаев клинически значимого нарушения костной минерализации [1].

Состоянию костной минерализации в детском возрасте уделяется большое внимание в связи с доказанной ее ролью в развитии остеопороза у взрослых [1, 2]. Формирование пиковой костной массы является ключевым этапом возрастного развития скелета и значимым физиологическим моментом, который определяет прочность кости на протяжении всей последующей жизни человека [3]. Однако при различных патологических процессах этот процесс нарушается, что приводит к возникновению ранних остеопенических состояний, нарушению физического и соматического здоровья у детей.

Проведение денситометрии позволяет уточнить патогенетические аспекты нарушений физического развития при различных заболеваниях. Существует ряд факторов снижения костной минерализации: от алиментарных причин до полиморфизма гена рецептора витамина D [4, 5]. Изучение МПКТ показало, что имеется четкая взаимосвязь между снижением ее уровня и аутоиммунной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При воспалительных заболеваниях кишечника достоверно чаще выявляется снижение показателей денситометрии с преобладанием патологии у девочек пубертатного возраста [6]. Существует мнение, что основной причиной возникновения остеопенических процессов при болезни Крона является применение в терапии гормональных препаратов, но M. Denjagić и соавт. [7] выявили факт снижения результатов денситометрии у детей с впервые выявленным заболеванием в равной степени с теми, которые принимали глюкокортикостероиды более 3-х месяцев. Это демонстрирует, что кортикостероиды не выступают в качестве независимого фактора риска для снижения МПКТ, а таковым является воспалительный характер болезни Крона.

 

Целиакия:

хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее пищеварительный тракт у генетически предрасположенных (HLA — DQ2, HLA — DQ8) лиц, имеющих непереносимость глютена. Целиакия вызывает хроническое воспаление слизистой оболочки тонкой кишки, которое приводит к атрофии и мальабсорбции, в том числе нарушается всасывание кальция, цинка, витамина D, что способствует стимуляции остеокластов и остеомаляции, т.е. существует очевидный механизм нарушения костной минерализации [8–9]. Существует ряд публикаций, в которых доказано снижение показателей денситометрии при данной нозологии, особенно в случае поздней диагностики или несоблюдения пожизненной диетотерапии [8–12]. В исследовании R. Heyman и соавт. [13], где проводилась оценка влияния БГД на МПКТ, было доказано, что до соблюдения диетотерапии низкую МПКТ (Z-Score < — 2.0 SD) имели 6,8%, а ее снижение (Z-Score -2,0 SD –1 SD) – 20% больных, и на фоне соблюдения диеты наблюдалось постепенное восстановление состояния костной минерализации. Существенное значение на минерализацию скелета у детей с целиакией имеют возраст на момент установления диагноза, длительность БГД, а также уровень физической нагрузки. Российские данные о частоте нарушений костной минерализации при целиакии весьма ограничены.

 

Цель исследования:

оценить результаты денситометрии у детей с аутоиммунными заболеваниями ЖКТ.

В исследование было включено 43 ребенка в возрасте от 4 до 18 лет, находящиеся на стационарном лечении в Детской клинической больнице ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. В первую группу вошли 32 ребенка с целиакией, госпитализированные для проведения реабилитационного курса. Особенностью этих детей было то, что они находились на безглютеновой диете от 6 месяцев до 16 лет соответственно в периоде ремиссии заболевания. По возрасту пациенты распределились следующим образом: 4-6 лет – 10 детей, 7-12 лет – 16 человек, 13-18 лет – 6 детей. Вторую группу составили 11 детей с воспалительными заболеваниями кишечника, в т.ч. с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) – 6 чел., болезнью Крона (БК) – 5 чел. Важно отметить, что трое из них на момент обследования получали терапию глюкокортикостероидами. Пациенты 2 группы имели следующий возрастной состав: 4-6 лет – 1 ребенок, 7-12 лет – 2 детей, 13-18 лет – 8 человек.

Всем пациентам проведена остеоденситометрия поясничного отдела позвоночника (L₁–L₄) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) на аппарате STRATOS dR (Франция), оснащенном международной педиатрической референсной базой евразийской популяции. Определялись стандартные показатели (BMC, BMD, Z-Score), но в оценке состояния МПКТ у детей определяющим является показатель Z-Score, который в норме должен быть больше -1 SD. Для более точного анализа костной минерализации проводилась оценка и по национальной референсной базе путем стандартизации показателя BMD больного по полу и росту российской детской популяции [1]. В связи с тем, что на аппарате расчет показателей МПКТ проводится по L₁–L₄, а российская референсная база разработана для L₂–L₄, проводили перерасчет содержания минерала в кости на 1 кв. см сканируемой поверхности (г/см²) (BMD), после чего полученное значение сравнивали с нормативным для роста ребенка. Для оценки физического развития пациентов, с учетом которого оценивалось состояние МПКТ, использовали российские федеральные перцентильные таблицы.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением современных программных пакетов математико-статистического анализа: для описания распределения признака использовали медиану (Ме) и границы колебания, при сравнении U-критерий Манна–Уитни. Отличия считали статистически значимыми при p<0,05.

В нашем исследовании среди детей 1 группы с целиакией снижение МПКТ диагностировано у 18,75% с различной частотой в возрастных группах (рис. 1). Ни у одного из дошкольников (10 чел.) не было выявлено нарушений, что, по нашему мнению, связано с хорошим контролем родителей за безглютеновым питанием, предупреждающим развитие синдрома мальабсорбции, а также меньшим стажем заболевания. В подгруппе детей младшего школьного возраста у 12,5% (у 2 из 16 детей) имелись нарушения МПКТ. У одного ребенка наблюдалось снижение показателей денситометрии (Z-Score -1,6), который признал, что допускает частые погрешности в соблюдении БГД. Еще у одного больного с атипичной формой целиакии выявлен очень низкий показатель МПКТ (Z-Score -3,1), что связано с поздней диагностикой (лишь в 12 лет) и соответственно поздним началом БГД – за 6 месяцев до денситометрии. В группе старшего школьного возраста у 66,6% (у 4 из 6 подростков) выявлено снижение МПКТ, при этом низкие значения Z-Score определялись у 2 и очень низкие также у 2 пациентов. Важно отметить, что трое указали на факт нестрогой приверженности к соблюдению безглютеновой диетотерапии. Полученные данные отражают необходимость строгого контроля за соблюдением БГД, особенно у подростков, что будет способствовать нормализации состояния МПКТ.

Среди детей 1 группы (32 чел.) согласно федеральным перцентильным таблицам низкий рост (<97 перц. ряда) имел 1 ребенок (3,1%), рост ниже среднего (3-10 перц. ряды) был у 5 пациентов (15,6%), средний (10-90 перц. ряды) у 17 (53,1%), выше среднего (90-97 перц. ряды) – у 6 детей (18,8%), высокий (>97 ряда) у 3-х (9,4%). Низкая масса тела в зависимости от роста была определена у 3 детей (9,4%), пониженная у 7 человек (21,9%), 3 ребенка (9,4%) имели повышенную массу тела, 1 (3,1%) – высокую и 18 (56,2%) – нормальную.

Для более точной характеристики МПКТ был проведен пересчет и оценка показателей по российской референсной базе с учетом физического развития, а именно роста. При этом не было выявлено значимых различий в оценке состояния МПКТ. Проиллюстрируем это конкретными примерами:

1. Девочка 12 лет с ростом ниже среднего (137 см). Z-score на аппарате (-3,1), BMD=0,450, при перерасчете для L2-L4 BMD=0,468, что соответствует положению < -2 SD по российской референсной базе.
2. Мальчик 17 лет со средним ростом (170 см). Z-score на аппарате (-3,3), BMD=0,662, при перерасчете для L₂–L₄ BMD=0,663, что соответствует положению < -2 SD в таблице значений референсного интервала национальной базы.
3. Девочка 15 лет с ростом ниже среднего (150 см). Z-score на аппарате (-0,7), BMD=0,874, при перерасчете для L₂–L₄ BMD=0,881, что соответствует положению < +1SD по таблице национальных референсных значений.

Среди детей 2 группы (с НЯК и БК) снижение показателя МПКТ диагностировано у 63,6%, примечательно, что все они подростки. У детей 4-11 лет не выявлено снижения показателя Z-score, что, вероятно, связано с меньшим стажем заболевания и лучшим контролем за заболеванием. Среди детей старшего школьного возраста только 1 (12,5%) из 8 подростков имел нормальную МПКТ, у 5 (62,5%) выявлено низкое (остеопения), у 2 (25,0%) очень низкое (остеопороз) значение Z-Score (рис.2). Важно отметить, что в терапии у подростков с очень низкими значениями Z-Score используются гормональные препараты, однако, говорить о достоверности полученных результатов не приходится в связи с недостаточным количеством наблюдений. Отметим, что в литературе есть и другие данные о влиянии глюкокортикостероидов на МПКТ при этой патологии [7].

При оценке физического развития у детей 2 группы установлено, что абсолютное большинство имели среднее значение длины тела (10-90 перц. ряды) – 9 пациентов (81,8%) и по одному ребенку (по 9,1%) имели низкий рост и ниже среднего. Гармоничное физическое развитие было у 8 детей (72,7%), низкая масса тела определена у 1 ребенка (9,1%), повышенная у 1 (9,1%), и у 1 подростка масса превышала 97 перцентиль. Все дети, имеющие изменения в массе тела относительно роста, не принимали гормональных препаратов.

У детей 2 группы также проведен перерасчет показателя Z-Score в зависимости от роста по российской референсной базе, при этом значимых различий в оценке МПКТ также не было выявлено:

1. Девочка 16 лет с низким ростом (145 см). Z-score на аппарате (-4,2), BMD=0,483, при перерасчете для L₂–L₄ BMD=0,502, что соответствует < -2 SD по национальной рефернсной базе.
2. Девочка 15 лет со средним ростом (168 см). Z-score на аппарате (-1,2), BMD=0,815, при перерасчете для L₂–L₄ BMD=0,823, что соответствует положению -1SD – (-2SD) в таблице российских референсных значений.
3. Девочка 16 лет с ростом ниже среднего (154 см). Z-score на аппарате (-1,9), BMD=0,755, при перерасчете для L₂–L₄ BMD=0,758, что соответствует положению -1SD – (-2SD) национальной базы данных.

Следует отметить, что у детей обеих групп наблюдаются схожие тенденции распределения показателей денситометрии (табл. 1) с преобладанием низких и очень низких показателей в подростковом возрасте. Это свидетельствует о том, что стаж заболевания и вероятно пищевые привычки детей старшего школьного возраста оказывают влияние на костную минерализацию при сохранении в целом физиологических темпов физического развития.

 

Таблица 1

Показатели Z—Score у детей с воспалительными заболеваниями кишечника и целиакией в зависимости от возраста

		4–6 лет	7–12 лет	13–18 лет
Дети с НЯК и БК	Медиана Z-Score	3,0	0,6	-1,7*
	Min и Max Z-Score	3,0	-0,2; 1,0	-4,1; 2,5
	% Остеопений / остеопороза	— / —	— / —	62,5 / 25
Дети с целиакией в ремиссию	Медиана Z-Score	1,9	0,1	-1,7*
	Min и Max Z-Score	-0,4; 5,8	-3,1; 1,4	-3,6; 0,3
	% Остеопений / остеопороза	— / —	6,25/6,25	33,3/33,3

Примечание. * – р<0,05.

 

Достоверных различий в результатах денситометрии по гендерному признаку ни в одной из групп не было выявлено. Переломов в анамнезе у обследованных детей ни у одного не было.

 

 

Выводы

1. При аутоиммунных заболеваниях ЖКТ имеются патогенетические основы нарушения МПКТ, в связи с чем в обследование детей с данной патологией целесообразно включать остеоденситометрию. Группой особого риска по снижению МПКТ являются дети старшего школьного возраста (12-18 лет).
2. Нарушения МПКТ диагностируются у 18,75% пациентов с целиакией в период ремиссии, в т.ч. очень низкая минеральная плотность у 9,4%. Отмечена тенденция зависимости снижения минерализации от приверженности к соблюдению безглютеновой диеты и срока постановки диагноза с последующей диетотерапией.
3. У 63,6% больных с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона выявляется снижение МПКТ при денситометрии, в т.ч. очень низкие значения Z-Score у 18,2%. Основную долю детей с остеопеническими состояниями составляют подростки.

 

Литература

1. Щеплягина Л.А., Круглова И.В., Моисеева Т.Ю. Истоки остеопороза взрослых лежат в детском возрасте // Лечение и профилактика. – 2013; 5 (1): 6–12.
2. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Круглова И.В. и др. Снижение минерализации костной ткани: факторы риска, диагностика и профилактика. В кн.: А.А. Баранов, Л.А. Щеплягиной, ред. Проблемы подросткового возраста / М., 2003; 290–324.
3. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Коваленко М.В. и др. Остеопения у детей диагностика, профилактика и коррекция. Пособие для врачей / М., 2005; 29 с.
4. Конь И.Я., Сафронова А.И., Щеплягина Л.И. и др. Костная прочность у московских детей школьного возраста: возможное влияние алиментарных факторов // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2015; 94 (4): 135–40.
5. Костик М.М., Смирнов А.М., Демин Г.С. и др. Клиническое значение полиморфизма гена рецептора витамина D у детей с ювенильным идеопатическим артритом // Лечение и профилактика. – 2013; 5 (1): 13–8.
6. Яблокова Е.А., Горелов А.В., Чумакова О.В. и др. Нарушение минерализации костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника // Вопросы современной педиатрии. – 2006; 5 (4): 56–61.
7. Denjagić M., Pavlović-Čaclić N., Kapidžić-Bašić N. et al. The influence of corticosteroid therapy on development of osteoporosis in Crohn’s disease // Reumatizam. – 2012; 59 (1): 22–7.
8. Звягин А.А., Бавыкина И.А., Почивалов А.В. и др. Состояние минеральной плотности костной ткани у здоровых детей и больных на безглютеновой диете // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2015; 94 (5): 141–5.
9. Бавыкина И.А. Минеральная плотность костной ткани у детей с непереносимостью глютена // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. – 2015; 29 (4: 201): 35–
10. Jatla M., Zemel B., Bierly P. et al. Bone mineral content deficits of the spine and whole body in children at time of diagnosis with celiac disease // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2009; 48: 175–80.
11. Hjelle , Apalset E., Mielnik P. et al. Celiac disease and risk of fracture in adults – a review // Osteoporosis International. – 2014; 25: 1667–76.
12. Xing Y., Morgan S. Celiac disease and metabolic bone disease // J. Clin. Densitom. – 2013; 16 (4): 439–44.
13. Heyman R., Guggenbuhl P., Corbel A. et al. Effect of a gluten-free diat on bone mineral density in children with celiac disease // Gastroenterol. Clin. Biol. – 2009; 33: 109–14.

 

 

Комментарии
доктора медицинских наук,
профессора Виллория Ивановича Струкова

«Статья поднимает очень интересную проблему состояния костной ткани у детей, болеющих целиакией. К счастью для Пензы, группу детей, достаточную для проведения исследований, сформировать не удалось, но единичные случаи заболевания показывают эффективность корректировки состояния костной ткани у таких пациентов с помощью приема «Остео-вит» под язык по 1 таблетке утром и вечером».