Полиморбидность. Остеопороз у пожилых женщин. Хронический генерализованный пародонтит

Для человека естественным является желание продлить годы жизни. Важно, чтобы при этом сохранялось здоровье. Поэтому в медицине сегодня актуально изучение такого вопроса как полиморбидность. Это множественность заболеваний у одного пациента. Особую значимость данная тема приобретает при лечении пожилых людей, поскольку происходит взаимное влияние болезней друг на друга. В итоге ухудшается возможность правильной диагностики и лечения. Например, у многих пожилых женщин с остеопорозом одновременно выявляется хронический генерализованный пародонтит. Примечательно, что в постменопаузальном периоде у женщин происходит гормональный дисбаланс. В итоге начинается нарушение в образовании костной ткани, ухудшается состояние зубов.

Более подробно об этой теме рассказывается в научной статье «Лечение хронического генерализованного пародонтита у женщин в постменоаузальном периоде с учетом минеральной плотности ткани». Ее написала группа авторов — специалистов Пензенского института усовершенствования врачей.

В статье проводится мысль, что пародонтит и остеопороз тесно связаны. Авторы уверены, что нарушение выделения женских гормонов влияет не только на состояние костной ткани, но и пародонта – мягких тканей, которые удерживают зуб.

Медики изучали полиморбидность, для этого проследили особенности развития пародонтита в зависимости от степени минерализации костной ткани. В работе приводятся результаты исследования, которое проходило с 2012 по 2015 год на базе

данного института. Ученые протестировали комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита (ХГП) с помощью препарата «Остеомед Форте». Отметим, что эта пищевая добавка успешно применяется для борьбы с остеопорозом.

Авторы публикации обследовали 80 женщин от 40 до 75 лет.

Работа проходила в два этапа – на первом ученые определяли особенности течения ХГП у пожилых женщин с остеопорозом. На втором оценивали эффективность лечения пародонтита с помощью препарата «Остеомед Форте». После применения данного витаминного комплекса у пациенток отмечено снижение очагового остеопороза на нижней челюсти. Также ученые пришли к интересным выводам. Например, чем тяжелее степень пародонтита, тем меньше минеральная плотность костной ткани. Была доказана эффективность комплексного подхода к лечению данного заболевания.

Статья будет полезна практикующим врачам, которые интересуются темой полиморбидности.

Издание: журнал «Врач», № 10, 2015 год.

Авторы: О. Исмаилова, Н. Еремина, д.м.н. В.И. Струков,
д.м.н., профессор Т. Кириллова, Т. Посметная, Н. Смирнова:

Пензенский институт усовершенствования врачей

«Лечение хронического генерализованного пародонтита у женщин
в постменопаузальном периоде с учетом минеральной плотности ткани».

Лечение хронического генерализованного пародонтита у женщин в постменопаузальном периоде с учетом минеральной плотности костной ткани

Изучены клинико-патогенетические особенности заболеваний пародонта у женщин в период менопаузы в зависимости от степени минерализации костной ткани и их морфометрические проявления на фоне комплексного лечения.

Хронический генерализованный пародонтит:
связь с остеопорозом

Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) распространены чрезвычайно широко и характеризуются сочетанным характером поражения. В патологический процесс, помимо собственно тканей пародонта, вовлекаются и другие органы и системы, что приводит к изменениям в разных звеньях гомеостаза, нарушению метаболических связей и ухудшению качества жизни (КЖ) больных. В связи с последним обстоятельством, которое обусловлено, в том числе, полиморбидностью, особое значение приобретают исследования, посвященные изучению коморбидных состояний, к которым можно отнести хронический генерализованный пародонтит (ХГП) у пациентов с остеопорозом (ОП). Актуально, в частности, изучение влияния системных факторов на механизм локальной морфофункциональной тканевой реакции. Один из таких факторов – гормональный дисбаланс в постменопаузальном периоде у женщин, приводящий к нарушениям в системе кальцийрегулирующих гормонов, контролирующих процесс костного ремоделирования [5].

Особый интерес стоматологов вызывает ОП как наиболее распространенное заболевание из группы метаболических остеопатий. В литературе приводятся противоречивые результаты многочисленных исследований, посвященных патологии пародонта при системном ОП [6]. Одни исследователи считают, что изменения при нем распространяются на челюстные кости, что делает ткани пародонта восприимчивыми к инфекционному разрушению [2, 4]. Другие обнаружили обратную связь: высокую частоту системного ОП у больных ХГП [1, 3].

Несмотря на противоречивость данных, ясно, что ХГП (хронический генерализованный пародонтит) и ОП (остеопороз) тесно взаимосвязаны. Ввиду этого определение пародонтита, на наш взгляд, должно выглядеть следующим образом: пародонтит – воспаление в тканях пародонта, характеризующееся нарушением микроциркуляции в мягких тканях, их атрофией и ОП альвеолярной кости.

Поскольку метаболические остеопатии играют важную роль в этиологии ХГП, это следует учитывать при его лечении. Гипоэстрогенемия приводит к нарушению костного ремоделирования и является этиологическим фактором развития ХГП. Исходя из этого, разработаны методы комплексного лечения ХГП с применением заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [7]. Однако широкое применение ЗГТ, особенно в пожилом возрасте, ограничено рядом противопоказаний: склонностью к тромбообразованию и тромбофлебитам; нарушением функции печени; наличием гиперпластических процессов в матке и молочных железах (риск развития рака молочных желез возрастает на 30–50%) [8,9].

Хронический генерализованный пародонтит:
методы лечения

Таким образом, поиск новых методов комплексного лечения ХГП у женщин в климактерическом периоде чрезвычайно актуален. За последние годы отношение к фармакологической остеотропной терапии ВЗП изменилось и является у стоматологов предметом дискуссии.

Нами предложен метод комплексного лечения ХГП с использованием остеотропного препарата «Остеомед Форте», разработанного Пензенским институтом усовершенствования врачей Минздрава России и фирмой «Парафарм» (патент №2466732); в состав препарата входят витамин D₃ – 500 МЕ, трутневый расплод – 100 мг, цитрат кальция – 500 мг.

Нами изучены клинико-патогенетические особенности заболеваний пародонта у женщин в период менопаузы в зависимости от степени минерализации костной ткани и морфометрические проявления заболеваний на фоне комплексного лечения. Исследование проводилось с 2012 по 2015 г. на базе кафедры стоматологии общей практики, стоматологии терапевтической и стоматологии детской и кафедры педиатрии и неонатологии Пензенского института усовершенствования врачей Минздрава России. Обследованы 80 женщин в возрасте от 40 до 75 лет, составившие 4 группы. Критерием включения в исследование было наличие постменопаузального ОП со сниженными показателями минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и клинически и лабораторно подтвержденных ВЗП. В 1-ю группу (n=24) вошли больные ХГП легкой степени тяжести, во 2-ю (n=30) – с ХГП средней степени тяжести, в 3-ю (n=14) – с ХГП тяжелой степени, в 4-ю (n=12; контрольную) – практически здоровые женщины без пародонтита (табл. 1). В исследование не включали пациенток с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, принимающих остеотропные препараты до начала исследования, с онкологическими заболеваниями, отказавшихся от участия в исследовании.

Таблица 1

Распределение пациенток по степени тяжести ХГП и возрасту (M±m)

Показатель	1-я группа (n=24)	2-я группа (n=30)	3-я группа (n=24)	Контроль (n=12)
Средний возраст обследованных, годы	52±3	54±6	57±7	47±5

Диагноз ХГП ставили исходя из классификации Стоматологической ассоциации России (2001), результатов клинического обследования и оценок гигиенического состояние полости рта (гигиенический индекс – ГИ – Федорова–Володкиной, 1971), а также исходя из данных о распространенности воспалительного поражения десен и на основании пародонтального индекса (ПИ по Russel, 1956).

Определение степени тяжести хронического генерализованного пародонтита

Для определения характера и степени тяжести патологического процесса в костной ткани челюстей и альвеолярных отростков применяли конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) на компьютерном томографе Galileos Comfort Plus (Sirona, Германия). При анализе срезов компьютерных томограмм обращали внимание на структуру костной ткани (целостность кортикальной пластинки альвеолярного отростка, МПКТ).

Для количественной оценки снижения МПКТ использовали денситометрический анализ состояния костной ткани предплечья с помощью рентгеновского абсорбционного денситометра DTX-100. Только аппараты этого типа определяют и МРКТ, и морфометрические проявления ОП (наличие полостных образований в трабекулярных отделах костей).

На 1-м этапе исследования определяли особенности течения ХГП у женщин с ОП в период менопаузы; на 2-м этапе оценивали  после курса терапии эффективность местного и комплексного лечения ХГП с использованием остеотропного препарата «Остеомед Форте». Для этого каждая группа пациенток с ХГП была разделена на 2 подгруппы: подгруппу А – получающие только местное лечение – и подгруппу Б – получающие аналогичное местное лечение плюс общее лечение ОП препаратом «Остеомед Форте».

Местное лечение предусматривало: устранение травматичных факторов, сошлифовывание острых краев зубов, нависающих краев пломб; замену реставраций с созданием полноценного контактного пункта; удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений с последующей медикаментозной терапией аппликациями на область десен адгезивного бальзама «Асепта «2 раза в день курсом 10 дней; замену коронок и протезов на рациональные конструкции; проведение избирательного пришлифовывания и по показаниям – временного и постоянного шинирования.

Общее лечение ХГП проводилось с использованием остеотропного препарата «Остеомед Форте» перорально по 2 таблетки 2 раза в день 3-месячными курсами. После завершения курса комплексного лечения все пациентки проходили комплексное обследование (оценка ГИ и ПИ; денситометрия; КЛКТ).

Для статистического анализа полученных данных использовали пакет программ StatSoft, Windows XP. Количественные признаки описывали с применением средних и среднеквадратичных отклонений: M±m, где M – среднее арифметическое, m – ошибка среднего. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

На 1-м этапе исследования получены показатели, отражающие состояние пародонта у обследованных (табл. 2).

Таблица 2

Показатели, характеризующие состояние тканей пародонта и МПКТ у обследованных разных групп (M±m)

Показатель	1-я группа (n=24)	2-я группа (n=30)	3-я группа (n=14)	Контроль (n=12)
ИГ	1,70±0,10*	2,51±0,51*	2,62±0,43*	0,51±0,06
РМА	26,5±1,5*	53,75±11,62*	62,81±8,52*	6,86±0,91
ПИ	1,25±0,05*	3,50±0,35*	5,07±0,38*	0,46±0,04
МПКТ	-0,62±0,07	-2,63 ±0,04*	-2,74±0,05*	-0,23±0,07

Примечание. РМА – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс – показатель распространенности воспалительного поражения десен; * – различия с контрольной группой достоверны (р<0,05).

В ходе корреляционного анализа определена достоверная (р<0,05) обратная связь значений ПИ с МПКТ: в 1-й группе -0,9; во 2-й: -0,5; в 3-й: -0,79. Таким образом, чем меньше МПКТ, тем тяжелее протекает пародонтит, из чего можно сделать вывод: данные коморбидные виды патологии подлежат комплексному лечению.

На 2-м этапе работы был проведен анализ индексных показателей ХГП и показателей МПКТ на фоне местного и комплексного лечения с использованием остеотропного препарата «Остеомед Форте».

ИГ в 1-й группе до лечения составил 1,70±0,10, после местного лечения в подгруппе 1А – 1,40±0,11, после комплексного лечения с использованием остеотропного препарата «Остеомед Форте» в подгруппе 1Б – 1,35±0,10; во 2-й группе эти показатели составили соответственно 2,51±0,51; 1,47±0,3 и 1,38±0,3; в 3-й группе – соответственно 2,62±0,43; 1,80±0,36 и 1,54±0,32; везде р<0,05.

Индекс РМА в 1-й группе до лечения составил 26,5±1,5, после местного лечения в подгруппе 1А – 20,7±0,16, после комплексного лечения с использованием остеотропного препарата «Остеомед Форте» в подгруппе 1Б – 20,0±0,15; во 2-й группе эти показатели составили соответственно 53,75±11,62; 28,75±4,23 и 26,5±4,8; в 3-й группе – соответственно 62,81±8,52; 36,5±5,34 и 30,75±4,6; в контрольной группе – 6,86±0,06; везде р<0,05.

ПИ в 1-й группе до лечения составил 1,25±0,05, после местного лечения в подгруппе 1А – 1,05±0,05, после комплексного лечения с использованием остеотропного препарата «Остеомед Форте» в подгруппе 1Б – 0,90±0,06; во 2-й группе эти показатели составили соответственно 3,50±0,35; 2,76±0,10 и 2,25±0,15; в 3-й группе – соответственно 5,07±0,38; 4,30±0,04 и 4,06±0,07; везде р<0,05.

После завершения лечения во всех группах отмечалось уменьшение значений индексов: ГИ – на 23±9%, РМА – на 31±11%, ПИ –  на 7±3%. В группах, получавших комплексную терапию с использованием остеотропного препарата «Остеомед Форте», улучшение индексных показателей превышало таковое более чем на 7% в сравнении с пациентами, получавшими только местное лечение.

МПКТ при приеме остеопротектора «Остеомед Форте» достоверно значительно увеличивалась. Так, МПКТ во 2-й группе до лечения была на 2,63±0,04 меньше, чем в контроле, после местного лечения в подгруппе 2А – на 2,64±0,02 (р<0,05), после комплексного лечения с использованием «Остеомед Форте» в подгруппе 2Б – на 2,42±0,07 (р<0,05); в 3-й группе эти показатели составили до лечения: -2,74±0,05; после местного лечения в подгруппе 3А: -2,76±0,04, после комплексного лечения с использованием остеотропного препарата «Остеомед Форте» в подгруппе 3Б: -2,43±0,08(р<0,05).

Если МПКТ у обследованных с ХГП, получавших только местное лечение, уменьшилась на 1,5±0,5% за период наблюдения, то на фоне комплексного лечения с использованием препарата «Остеомед Форте» – увеличилась на 7,6% (р<0,05).

КТ показала следующее:

• у обследованных 1-й группы определялись начальные проявления краевого ОП межзубных перегородок, истончение кортикальной пластинки и уменьшение интенсивности костной тени;
• у обследованных 2-й группы – уменьшение интенсивности костной тени и появление дефектов кости; трабекулы как губчатой, так и компактной части кости истончены; в теле и ветви нижней челюсти выявлены очаги пятнистого ОП, характеризующиеся наличием участков просветления разной величины с нечеткими контурами и имеющие овальную и многоугольную форму; на верхней челюсти преобладал равномерный ОП: костные трабекулы слабо дифференцируются, корковый слой истончен на всем протяжении; на верхней и нижней челюстях – ОП межзубных перегородок с остеолизом (полное и бесследное рассасывание костной ткани) до 1/2 длины корня зуба;
• у обследованных 3-й группы также выявлены признаки пятнистого и равномерного ОП челюстных костей, ОП межзубных перегородок с остеолизом до 2/3 длины корня зуба;
• у обследованных контрольной группы рентгенологических признаков пародонтита не обнаружено.

После лечения у обследованных с ХГП, получавших комплексное лечение с использованием остеотропного препарата «Остеомед Форте», отмечены уменьшение участков очагового ОП на нижней челюсти, утолщение трабекул и снижение рентгенопрозрачности костной ткани челюстей.

Таким образом, результаты исследования позволяют сделать следующие выводы:

• между степенью  тяжести  ХГП  и  снижением  МПКТ имеется  обратная  корреляционная  зависимость:  чем тяжелее степень пародонтита, тем меньше МПКТ;
• по данным  КЛКТ,  ОП  проявляется  по-разному  на верхней и нижней челюстях: на верхней челюсти преобладает  равномерная  остеопения  губчатой  кости  и кортикального отдела кости, на нижней – пятнистая форма ОП;
• комплексный подход к лечению ХГП у женщин в постменопаузальном периоде  с  применением  препарата Остеомед  Форте  повышает  эффективность  терапии этого заболевания.

 

Литература

1. Mattson ,  Cerutis  D.,  Parrish  L.  Osteoporosis:  a  review  its  dental  implications // Compend. Contin. Educ. Dent. – 2002; 23 (11): 1001–4.
2. Mohammad ,  Jones  J.,  Brunsvold  M.  Osteoporosis  and  periodontal  disease: a review // J. Calif. Dent. Assoc. – 1994; 3: 69–75.
3. Netelenbos J. Osteoporosis // Ned. Tijdschr. Tandheelkd. – 1998; 105 (11): 419–22.
4. Грудянов А.И.,  Фоменко  Е.В.  Этиология  и  патогенез  воспалительных  заболеваний  пародонта  /  М.:  ООО  «Медицинское  информационное  агентство», 2010; 96 с.
5. Дмитриева Л.А.  Пародонтология:  национальное  руководство  /  М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; 712 с.
6. Исмаилова О.А., Еремина Н.В., Струков В.И. и др. Диагностика заболеваний пародонта у женщин в постменопаузальном периоде с учетом минеральной плотности костной ткани // Вестник МСИ. – 2014; 1: 37–9.
7. Полухин А.  В.  Этиотропное  и  патогенетическое  лечение  заболеваний пародонта у женщин с ранним постменопаузальным синдромом. Дис. … канд. мед. наук. Барнаул: Алтайский гос. мед. университет, 2006.
8. Струков В.И. Актуальные проблемы остеопороза / Пенза: Типография – РОСТРА, 2009; 342 с.
9. Струков В., Елистратов Д., Кислов А. и др. Новый подход в лечении пресенильного и сенильного остеопороза // Врач. – 2013; 10: 39–41.

 

TREATMENT FOR CHRONIC GENERALIZED PERIODONTITIS IN POSTMENOPAUSAL WOMEN IN TERMS OF BONE MINERAL DENSITY

1. Ismailova; N. Eremina, MD; Professor V. Strukov, MD; T. Kirillova;
2. Posmetnaya; N. Smirnova

Penza Institute for Postgraduate Training of Physicians

 

The authors studied the clinical and pathogenetic features of diseases of the periodontium in menopausal women in relation to the degree of bone mineral density and the morphometric manifestations of the diseases during combination treatment.

 

Key words: postmenopausal osteoporosis; diseases of the periodontium; chronic generalized periodontitis; Osteomed Forte.

 

Данная работа в журнале «ВРАЧ, №10, 2015»