Заболевания эндокринной системы очень часто встречается по всему миру. В этом списке лидирует такое расстройство как сахарный диабет, но все чаще регистрируется и гиперпаратиреоз. Раньше его читали редким, а теперь им страдает более одного процента взрослого населения Земли. Данная болезнь развивается из-за нарушения работы паращитовидных желез, которые начинают вырабатывать в избытке паратгормон. По этой причине обмен кальция и фосфора в организме идет неправильно. В свою очередь это приводит к появлению новообразований в костях. Обычно выделяют первичный и вторичный гиперпаратиреозы. Узнать больше об этом вы сможете, прочитав публикацию «Диагностика гиперпаратиреоза в поликлинических условиях. Задачи, трудности, ошибки».
Как правило, это опасный недуг в нашей стране выявляется несвоевременно. Российские исследователи решили выяснить, почему диагностика гиперпаратиреоза вызывает трудности. В ходе эксперимента было изучено 17 амбулаторных карт больных с этим заболеванием. Кроме того у 197 пациентов изучили содержание в крови паратгормона, кальция и фосфора. При этом применялся иммуноферментный метод. Для проведения эксперимента ученые выбирали людей из группы риска. В нее входят люди с рядом хронических заболеваний. Сюда можно отнести: остеопороз, дорсопатию, остеохондроз, гипертонию, новообразования в щитовидной железе, язвенную болезнь желудка, кальциноз клапана сердца, инфаркт миокарда. У многих из пациентов уже была нарушена работа паращитовидных желез. При этом средний возраст обследованных составил 57 лет.
В ходе обследований выяснилось, что у части больных ранее обнаруживалась гиперкальцемия, но врачи не придавали этому значения. Ученые считают, что это является значительной ошибкой. Кроме того нельзя рекомендовать пациентам с остеопенией употребление молочных продуктов без проверки содержания кальция в крови. Это может еще больше нарушить работу паращитовидных желез, привести к патологии. Также после лечения больные должны находиться на постоянном диспансерном наблюдении. Дело в том, что болезнь зачастую возвращается через определенное время.
Авторы статьи пришли к выводу, что для своевременной диагностики гиперпаратиреоза необходимо определять содержание кальция в крови. Особенно важно проводить обследование людей из группы риска. Исследователи уверены, что такая процедура не потребует от государства особых затрат.
И.В. Терещенко, О.Ю. Ненашева ГБОУ ВПО
«Пермская государственная медицинская академия
им. академика Е.И. Вагнера Минздрава РФ»
Содержание
Диагностика гиперпаратиреоза в поликлинических условиях. Задачи, трудности, ошибки
Цель – оценить трудности диагностики ПГПТ и ВГПТ в поликлинических условиях и провести исследование Са и ПТГ в крови лиц из группы риска и у пациентов с симптоматикой ГПТ. Изучили амбулаторные карты 17 больных с верифицированным ПГПТ (все больные прооперированы) и проанализировали ход постановки диагноза. У всех больных диагноз ПГПТ поставлен несвоевременно. Рассмотрены диагностические ошибки. Кроме того, у 197 пациентов поликлиники для диагностики ПГПТ на метаболической стадии иммуноферментным методом исследовали уровень ПТГ, кальция и фосфора в крови. Средний уровень ПТГ в крови составил 142,84±5,74 пг/мл. Кальциемия колебалась от 2,01 до 2,98 ммоль/л. Низкий уровень ПТГ выявлен у 3 пациенток с послеоперационным гипотиреозом и гипопаратиреозом. У 84 чел. (42,64%) уровень ПТГ был в пределах нормы. У 110 чел. (55,84%) ПТГ превышал 75 пг/мл. Из них ПГПТ выявлен у 3 человек, причём у двух пациентов клинической симптоматики ГПТ не было. Ещё у 8 больных содержание ПТГ в крови превышало 500 пг/мл (проходят углублённое обследование). У 99 человек установлен ВГПТ. Представлен алгоритм постановки диагноза ГПТ. Заключение: для своевременного выявления ГПТ необходимо проводить скрининг Са и/или ПТГ в крови, особенно у лиц из группы риска.
Ключевые слова: гиперпаратиреоз первичный, гиперпаратиреоз вторичный, кальциемия, паратгормон.
Гиперпаратиреоз (ГПТ) – синдром, проявляющийся избыточной продукцией паратгормона (ПТГ). При этом всегда нарушается регуляция кальция (Са) в организме. Если раньше ГПТ относили к редкой эндокринной патологии, то в настоящее время по распространённости не только в России, но и во всём мире он занимает 3-е место среди эндокринопатий после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) [1]. Истинная распространённость ГПТ за счёт превалирования мягкой формы значительно превышает данные, получаемые по обращаемости, и требуется более внимательное отношение к его диагностике со стороны различных специалистов. Клинические симптомы ГПТ неспецифичны, и распознавание его нередко бывает несвоевременным. ГПТ всегда начинается с биохимической (метаболической) стадии, когда нарушается уровень Са в крови, но ещё не успели развиться необратимые изменения костной системы и внутренних органов. Скрининг-проверка Са крови и/или ПТГ позволяет выявлять ГПТ на биохимической стадии, пока гиперкальциемия ещё не вызвала тяжёлую необратимую патологию, не привела к инвалидности. В странах Западной Европы, США, во многих странах Латинской Америки такой скрининг Са и ПТГ проводится систематически [2, 3]. В нашей стране это пока не налажено, поэтому ГПТ часто выявляется в запущенной стадии с необратимыми осложнениями со стороны почек, с костными деформациями, с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы. Как правило, больные с ГПТ впервые обращаются в поликлинику к врачам разных специальностей: к терапевтам, неврологам, ревматологам, урологам, нефрологам, ортопедам, травматологам, кардиологам, гастроэнтерологам, стоматологам, эндокринологам, и т.д. Нередки дифференциально диагностические ошибки ГПТ с остеопорозом, остеохондрозом, мочекаменной болезнью (МКБ), пиелонефритом, патологией ЩЖ и другими заболеваниями со сходной с ГПТ симптоматикой.
В 2010 г. на XIX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии уже обсуждался вопрос о скрининге кальциемии и ПТГ, особенно в группах риска по ГПТ, что важно для ранней диагностики ГПТ и своевременного хирургического лечения первичного (ПГПТ) [4], обусловленного опухолевыми заболеваниями паращитовидных желёз (ПЩЖ). ПГПТ наиболее часто встречается в возрасте 50-60 лет и преимущественно у женщин (группа риска) [5]. Участники симпозиума высказали единодушное мнение о необходимости налаживания скрининга Са и ПТГ в нашей стране.
Цель настоящей работы – оценить трудности диагностики ГПТ в поликлинических условиях и провести исследование Са и ПТГ в крови лиц из группы риска, а также у пациентов с симптоматикой ГПТ – с МКБ, пиелонефритом, заболеваниями ЖКТ, узловыми образованиями в области ЩЖ, патологией костной системы, остеохондрозом. Малосимптомная форма ПГПТ может скрываться под маской постменопаузального или сенильного остеопороза, что тоже требует контроля ПТГ [6].
Материалы и методы исследования
Изучили амбулаторные карты 17 больных с верифицированным ПГПТ (все больные прооперированы) и проанализировали ход постановки диагноза. Кроме того, профилактически у 197 пациентов поликлиники (21 мужчина, 176 женщин) в возрасте от 22 до 74 лет (преимущественно выбирали лиц из группы риска; средний возраст обследованных 57±13 лет) иммуноферментным методом исследовали уровень ПТГ проверяли общий и/ или ионизированный Са и фосфор в крови. Изучали медицинские документы. Больные с ХПН и диализные больные в скрининг – исследование не включены. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью прикладных компьютерных программ Statistica for Windows 6,0, Excel – 2003. Рассчитывали среднее арифметическое значение (М), стандартную ошибку (m). Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным <0,05.
Результаты и обсуждение
Из 17 прооперированных больных ни в одном случае диагноз паратиромы не был поставлен своевременно, т.е. на метаболической стадии; в течение 4-12 лет не был проверен уровень не только ПТГ но и Са. При выявлении ПГПТ у 15 больных была смешанная форма, у двух больных – почечная форма ГПТ
Больная 35 лет в настоящее время госпитализирована в отделение гемодиализа по поводу ХПН, уремической стадии. Впервые в 18 лет перенесла почечную колику, выявлена МКБ, камни правого мочеточника. Прооперирована. Однако МКБ рецидивировала. Всего оперативному лечению и литотрипсии подвергалась 18 (!) раз по поводу рецидивов МКБ. В 30-тилетнем возрасте у больной обнаружили коралловидные камни в лоханках обеих почек. Заподозрили ПГПТ, что подтвердилось при обследовании. Удалена паратирома нижней левой ПЩЖ. Наступила ремиссия, которая продолжалась 4 года. Затем рецидивировала МКБ. Вновь обнаружена гиперкальциемия и высокий уровень ПТГ Из-за уремии обследование и оперативное лечение ПГПТ отложено.
После оперативного лечения ПГПТ пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении, поскольку ПГПТ нередко рецидивирует, как это произошло в приведённом примере. В данном случае допущены диагностические ошибки, хотя проявления гиперпаратиреоидной нефропатии были несомненные: При МКБ всегда необходимо проверять уровень Са и/или ПТГ в крови, особенно при её рецидивирующем течении (и тем более при коралловидных камнях в лоханках обеих почек).
ПГПТ может быть проявлением МЭН 1 или МЭН 2. При выявлении медуллярного рака ЩЖ необходимо исключать ПГПТ.
Больная 32 лет полгода назад перенесла тиреоидэктомию по поводу медуллярного рака ЩЖ. Получает 150 мкг левотироксина с заместительной и «супрессивной» целью, что в данном случае является терапевтической ошибкой (медуллярный рак происходит из светлых клеток ЩЖ, тироксин на них не окажет супрессивный эффект!). Выражен ятрогенный тиреотоксикоз. Беспокоят постоянные головные боли, боли в костях. Сделана ЯМР-ТГ гипофиза. Выявлена гормональнонеактивная аденома гипофиза. При проведении флюорографии обнаружены множественные переломы рёбер с обеих сторон (травм не было), что расценили как следствие лекарственного тиреотоксикоза. Уровень Са крови и ПТГ не проверены. Ещё через месяц произошёл спонтанный перелом правой плечевой кости. Уровень ПТГ оказался 528 пг/мл, уровень кальция 3,2 ммоль/л. Выявлена паратирома в загрудинной области. Больная прооперирована.
Таким образом, у больной не проводилась диагностика ПГПТ, несмотря на оссалгии и множественные переломы костей. Несвоевременная диагностика у остальных больных обусловлена наличием сопутствующей патологии опорно-двигательного аппарата. Зависела ли выраженность симптоматики от степени гиперсекреции ПТГ? Только частично. Так, у больной 42 лет при уровне ПТГ > 1000 пг/мл был почечный вариант заболевания, а костная ткань оставалась интактной. Наоборот, у другой больной, 54 лет, было много спонтанных переломов (позвонков, рёбер, фаланг пальцев), а уровень ПТГ не превышал 180 пг/мл, в связи с чем в течение 4-х лет не выставлялся диагноз ПГПТ и не проводилась топическая диагностика паратиромы.
Нормальные показатели уровня ПТГ в крови колеблются в пределах от 9,5 до 75 пг/мл. При профилактическом обследовании поликлинических пациентов средний уровень ПТГ в крови составил 142,84±15,74 пг/мл. Колебания показателей содержания в крови ПТГ у разных больных были очень значительными. Кальциемия также оказалась с большими колебаниями: 2,01-2,98 ммоль/л. Низкий уровень ПТГ выявлен только у 3 пациенток с послеоперационным гипотиреозом и гипопаратиреозом после тирео- резекции. Уровень ПТГ у них оказался 3,0 пг/мл, 4,99 пг/ мл, 3,0 пг/мл, что сопровождалось гипокальциемией и клинической симптоматикой гипопаратиреоза. У 84 чел. (42,64%) уровень ПТГ был в пределах нормы. У 110 чел. (55,84%) ПТГ превышал 75 пг/мл, причём только у 8 чел. был более 500,0 пг/мл. Пока ПГПТ выявлен в 3 случаях. Приводим клинические наблюдения.
Больная О-ва, 61 года, много лет лечилась гипотензивными препаратами по поводу гипертонической болезни, систематически принимала И-АПФ в сочетании с гидро- хлортиазидом. Целевой уровень АД <130/80 удавалось удерживать. Больная отмечала хорошее самочувствие. С профилактической целью у неё проверен уровень ПТГ который оказался 242 пг/мл. Содержание кальция в крови достигало 2,98 ммоль/л, фасфатемия была в норме. Повторное исследование ПТГ снова показало его превышение: 256 пг/мл. Рентгенография кистей и поясничного отдела позвоночника не выявила патологии костей. Обследованы почки: изменений, характерных для ПГПТ, не найдено. Проведена ФГС: поверхностный гастрит. Уровень в крови ферментов панкреас – липазы, панкреатической амилазы – без патологии, клинических симптомов панкреатита не выявлено. Эхографически ЩЖ в норме; печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и почки без патологии (камней не обнаружено). Несмотря на отсутствие явных клинических симптомов ПГПТ, проведен исследование ПЩЖ с технетрилом, которое показало наличие аденомы правой нижней ПЩЖ. Больная прооперирована. Морфологически удалённая аденома состояла из светлых клеток. Интраоперационный контроль остальных ПЩЖ патологии не выявил. Уровень ПТГ после оперативного вмешательства нормализовался (65,4 пг/мл), Са 2,35 ммоль/л. Наблюдение продолжается.
Данный клинический пример является яркой иллюстрацией распознавания ПГПТ при профилактическом обследовании на биохимической стадии. Важно отметить, по данным амбулаторной карты, у этой больной за последние 2,5 года трижды находили гиперкальциемию (2,79 ммоль/л, 2,85 ммоль/л, 2,83 ммоль/л), но не придавали этому значения. Возможно, врачи это расценивали как результат приёма гидрохлортиазида.
Пациент – М-ов, 57 лет, жалоб не предъявлял, считал себя здоровым. При обследовании уровень в крови ПТГ составил 242 пг/мл, кальций 2,76 ммоль/л. Затем уровень ПТГ проверен ещё трижды: 242 пг/мл, 171 пг/мл и 278 пг/мл; содержание кальция в крови: 2,86 ммоль/л и 2,79 ммоль/л. Снижение уровня фосфора в крови зарегистрировано однократно: 0,78 ммоль/л. Ещё дважды фосфатемия оказалась в норме. Как и у предыдущей больной, органы-мишени ПГПТ без патологии. При проведении пробы с технетрилом препарат накапливался в двух ПЩЖ – правой нижней и левой верхней ПЩЖ. Оперативное лечение также оказалось успешным. Через год после операции уровень в крови ПТГ 61,24 пг/мл, кальция 2,30 ммоль/л.
Таким образом, первичный ГПТ был выявлен у больных посредством проверки ПТГ и Са на доклинической стадии, когда костная система, почки, ЖКТ ещё оставались без патологии. Следует подчеркнуть, что надо пересмотреть мнение некоторых авторов об очень высоком уровне ПТГ в крови при опухолях ПЩЖ [7]; у обоих больных повышение уровня ПТГ было умеренным. ГПТ может возникнуть у пациентов с хронической, нередко полиморбидной, патологией, маскирующей ГПТ. Так, у одной из наблюдаемых больных успела развиться классическая картина ПГПТ, а вся симптоматика приписывалась другим заболеваниям, и только профилактическая проверка ПТГ и Са позволила распознать у неё аденому ПЩЖ:
Больная Ш., 62 лет, в течение 5 лет находилась под наблюдением эндокринолога по поводу узлового зоба, первичного гипотиреоза. ЩЖ нормальных размеров, эхографически размер узла 2×1,5 см. Ежедневно принимала 50 мкг L-тироксина. Несмотря на стойкую компенсацию гипотиреоза, больную беспокоила постоянная слабость, боли в пояснице, нижних конечностях, что расценивалось как проявление дорсопатии, остеохондроза позвоночника и постменопаузального остеопороза. Проводилось лечение витамином Д3 и солями Са. Рекомендована диета с повышенным содержанием Са. Рост больной за последние 4-5 лет уменьшился на «10 см. Постепенно снижалась масса тела. Изменилась походка: стала шаркающей. Беспокоила анорексия. При проверке уровень ПТГ оказался 293 пг/мл, кальция 2,69 ммоль/л. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника, лучезапястных суставов и кистей выявлена периостальная резорбция костей, хонд- рокальциноз, признаки лизиса концевых фаланг, симптом «изъеденности молью» головок пястных костей и фаланг. Остеопороз позвонков выражен, обнаружен спонтанный перелом L1 позвонка. УЗИ почек: множественные мелкие камни в лоханках обеих почек. На сканограмме с технетрилом установлено накопление препарата в узле в области щитовидной железы. Больной проведена тиреорезекция с удалением узлового образования в щитовидной железе. Самочувствие больной значительно улучшилось. Исчезла анорексия, оссалгии. Уровень ПТГ после оперативного вмешательства нормализовался. Гистологически подтверждена аденома ПЩЖ.
Известно, аберрантные ПЩЖ, особенно при их локализации в ЩЖ или тимусе, чаще подвергаются опухолевой трансформации [8]. Аберрантные ПЩЖ в ЩЖ при УЗИ имеют, как правило, следующие особенности: нечёткие контуры, неправильную форму, без «хало» – ободков, неоднородной структуры, гипоэхогенные, без жидкостного компонента, со смешанной васкуляризацией. В настоящее время проводятся углублённое обследование 8 больных с обнаруженным высоким содержанием ПТГ в крови (>500 пг/мл). Скорее всего, у них окажется ПГПТ.
Следует отметить, проверка ПТГ у обратившихся пациентов в поликлинику не по поводу ГПТ показала, что более й (50,25%) обследованных разного возраста (п=99) имели умеренное повышение уровня ПТГ в крови: колебания от 77 пг/мл до 200 пг/мл при отсутствии каких-либо клинических признаков ПГПТ. Очевидно, это вторичный ГПТ (ВГПТ). По данным литературы, в последнее время распространённость ВГПТ в мире возрастает [1, 2, 9]. Это же подтверждают наши исследования. Раньше умеренную гиперсекрецию ПТГ при ВГПТ объясняли гипокальциемией [9], то за последнее время расценивают как полиэтиологическую патологию. Так, стало известно о кальций-чувствительных рецепторах почек (CASR), которые управляют секрецией ПТГ и поддерживает нормальный внеклеточный уровень ионизированного кальция [10]. Описаны многочисленные мутации этой системы [11]. Однако у жителей Пермского края СASR пока не проверялись. В литературе появились сообщения об участии цитокинов (FNOa) в патогенезе ВГПТ [12]. Продукция ПТГ угнетается магнием по типу «± взаимодействия». Но при выраженной гипо- или гипермагниемии эта система нарушается: не только гипомагниемия,но и гипермагниемия активируют высвобождение ПТГ Причиной ВГПТ считают также дефицит витамина Д3, что вызывает гипокальциемию [1]. Только у 5 чел. из 99 обследованных была обнаружена гипокальциемия (бессимптомная). У 94 чел. уровень кальция оставался нормальным (2,34±0,1ммоль/л; р>0,05). Следовательно, гипокальциемия тоже не основная причина ВГПТ у обследованных пациентов. Не решён вопрос, какое влияние на организм больного оказывает такой, хотя и незначительный, избыток ПТГ. Так, у одной из пациенток, 67 лет, ВГПТ впервые был выявлен 7 лет назад. Повышенный уровень ПТГ стойко держится в пределах 100-200 пг/ мл. Клинические проявления ГПТ по-прежнему отсутствуют. Нормализовать уровень ПТГ не удаётся (применяли препараты магния, кальция, витамин Д3). Очевидно, у многих больных с ВГПТ одновременно несколько факторов нарушают регуляцию секреции ПТГ. Прогноз ВГПТ до настоящего времени не изучен.
Таблица. Причины и патогенез гиперкальцемических синдромов
Этиология гиперкальцемического синдрома |
Патогенез |
Злокачественные новообразования |
Усиленная продукция опухолевыми клетками PgE2, вызывающего резорбцию костной ткани. |
Эктопическая секреция ПТГ (особенно характерна для рака бронха или молочной железы). |
|
Действие активирующего остеокласты фактора. |
|
Проявление остеолитического синдрома при метастазах рака в кости | |
Саркоидоз и другие грануломатозы |
Внепочечная продукция 1,25(ОН)2Д3 и повышение к нему чувствительности; |
Злокачественные новообразования крови: миелома, лимфома, лейкоз, лимфогрануломатоз |
Разрушение костей из-за опухолевой метаплазии |
Тиреотоксикоз |
Катаболизм белковой матрицы кости и выход кальция в кровь |
Ятрогения |
Тиазидовые мочегонные, препараты кальция, витамин Д, препараты лития |
Однако отмечено, невысокий избыток ПТГ в крови вызывает диффузный остеолизис [13].
В дифференциальной диагностике ПГПТ и ВГПТ главное – не степень повышения уровня ПТГ а постоянство его гиперпродукции при ПГПТ, в отличие от ВГПТ, при котором наблюдалась спонтанная нормализация его уровня в крови. Безусловно, методика определения ПТГ в крови сложнее и дороже, чем исследование кальциемии. Поэтому алгоритм диагностики ГПТ помимо оценки клиники, всегда должен начинаться с проверки уровня Са.
Алгоритм диагностики ГПТ
- Оценка клинических признаков ГПТ или степени риска ГПТ
- Проверка уровня общего или ионизированного Са крови.
- При повышении содержания Са в крови контроль уровня Са повторить.
- В случае 2-хкратного повышения уровня Са крови >2,6 ммоль/л проверить уровень ПТГ
- При повышении уровня ПТГ исключать ПГПТ, т.е. провести рентгенографию кистей, поясничного отдела позвоночника (наиболее часто подвергаются гиперпаратиреоид- ной остеодистрофии), проверить кальци- и фосфатурию, сделать УЗИ мочевой системы, печени, жёлчного пузыря, панкреас, ЭКГ (проверить наличие укорочения QT).
- При выявлении симптомов ПГПТ приступить к топической диагностике и выяснению этиологии (аденома, множественные аденомы или гиперплазия ПЩЖ, или рак ПЩЖ).
Недопустимо рекомендовать пациентам с остеопенией или остеопорозом, выявленным путём ультразвуковой денситометрии, рацион, богатый Са, препараты Са или витамин Д без проверки кальциемии, что встретилось часто в наших наблюдениях. Хотя проверка уровня Са в крови считается самым доступным, экономичным скрининг-тестом ГПТ, однако без исследования уровня ПТГ невозможно установление диагноза ПГПТ, поскольку встречается нормокальциемическая форма ПГПТ, а кроме того, гиперкальциемия имеет много других причин (таблица):
Таким образом, ГПТ – трудный диагноз. От поликлинического врача зависит его своевременная диагностика.
В заключение перечислим заболевания, при которых проверка уровня кальция в крови должна стать неукоснительным правилом: МКБ, остеопороз, дорсопатия и остеохондроз позвоночника, язвенная болезнь желудка или ДПК, гастродуоденит, в том числе ассоциированный с Helicobacter pylori, ЖКБ, кальциноз клапанов сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, тромбозы любой локализации, узловые образования в щитовидной железе. Ещё правильнее, если уровень кальция в крови ежегодно будем контролировать у каждого пожилого человека, а ещё лучше, если скрининг Са будем проводить у всех без исключения (по аналогии со скринингом гликемии). Ещё раз подчеркнём, это не потребует от здравоохранения больших экономических затрат.
Литература
- Дедов И.И., Мокрышева Н.Г., Мирная С.С. и др. Эпидемиология первичного гиперпаратиреоза в России (первые результаты по базе данных ФГУЭНЦ). Пробл. Эндокринол. 2011; № 3: 5 – 6.
- Adami S., Marcocci C, Gatti D. Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe. Journal of Bone and Mineral Research. 2002; 17 (Suppl. 2): 18-23.
- Khan A.A., Bilezikian J.P, Potts J.T The diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism revisited. J Ciin Endocrinol Metab2009; 94:333-334.
- Терещенко И.В., Яковлева Г. А, Пастухова О.М. Биохимический скрининг кальция крови у жителей Пермского региона. – Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалыXIXроссийского симпозиума с международным участием. 15-17 сентября 2010 г – Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010 г – С.360-363.
- FraserW.D. Hyperparathyroidism. Lancet. 2009; 374: 145-158.
- Bilezikian J.., Meng X., Shi Y, Silverberg S. J. Primary hyperparathyroidism in women: New York and Beijing (A Tale of Two Cities). Int. J Fertil. and Women’s Health. 2000; 45: 158-165.
- Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ., et al. Survival after the diagnosis of hyperparathyroidism: a population-based study. Am J Med 1998; 104:115-122.
- Котова И. В., Калинин А. П., Казанцева И. А. и др. Ошибки и трудности в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза /Современные аспекты хирургической эндокринологии. Саранск, 2007. С. 125-127.
- Благосклонная Я. В. Эндокринология. Санкт-Петербург: Феникс; 2002.
- Van Houten J, Dann P McGeoch G, et al. The calcium-sensing receptor regulates mammary gland parathyroid hormone-related protein production and calcium transport. J Clin Invest. 2004; 113: 598-608.
- Riccardi D, Brown E.M. Physiology and pathophysiology of the calcium-sensing receptor in the kidney. Am. J. Renal Physiol. 2010; 298 (3): 485499.
- Добронравов В.А. Современный взгляд на патофизиологию вторичного гиперпаратиреоза: роль фактора роста фибробластов 23 и Klotho. Нефрология. 2011; 15(4): 11-20.
- Рожинская Л. Я.Вторичный гиперпаратиреоз и почечные остеопатии при хронической почечной недостаточности. Нефрология и диализ. 2000; 2(4): 32-35.