Влияние HDBA органик комплекса с витамином D и кальцием на эффективность медицинской реабилитации пациентов с остеопорозом

Марченкова Л.А., доктор медицинских наук,

Рожкова Е.А., доктор биологических наук.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Введение

Правильное питание имеет важное значение, у пациентов, перенесших переломы на фоне остеопороза (ОП) и проходящих курс медицинской реабилитации, и наиболее важным при ОП является достаточное потребление кальция и витамина D.

Лучшие источники кальция — это молочные продукты, в том числе молоко, йогурт и сыр. Витамин D естественным образом содержится жирной морской рыбе, яичном желтке, печени, а также присутствует в обогащенных продуктах, некоторых соках и хлопьях для завтрака [1]. Однако вследствие несбалансированности питания большая часть населения России испытывает выраженный дефицит этих, столь важных для костной ткани нутриентов. Так, согласно немногочисленным исследованиям уровня потребления кальция в нашей стране, адекватное потребление кальция выявляется только у 9% женщин и 6% мужчин, среднее суточное потребление кальция у женщин и мужчин составляет 683 мг и 635 мг, соответственно, что почти в два раза ниже рекомендуемой нормы [2].

Аналогичная картина наблюдается среди пациентов с ОП старшей возрастной группы, проходящих медицинскую реабилитацию. Проведенное нами исследование показало, что 40,3% пациентов с ОП в возрасте 50-80 лет, поступающих в реабилитационный стационар, потребляют с пищей менее 600 мг элементарного кальция в сутки, 67,2% – менее 800 мг. Кроме того, 38,4% имеют дефицит и 32,8% – недостаточность витамина D [3]. Эти данные имеют особое значение, поскольку последствия дефицита кальция в диете у пациентов с ОП существенно усугубляются сопутствующим гиповитаминозом D, который ассоциируется с мышечной слабостью и высоким риском падений. Наоборот, добавки витамина D способствуют повышению мышечной силы [4], а в сочетании с приемом кальция эффективно снижают риск развития переломов, в том числе перелома бедренной кости у пожилых пациентов с исходной недостаточностью и дефицитом витамина D [5, 6].

Безусловно, основным путем получения кальция и витамина D должны быть продукты питания, однако, в связи с выраженным дефицитом их потребления из пищевых источников, встает вопрос о нутритивной поддержке добавками кальция и витамина D пациентов с ОП, в том числе в процессе реабилитации после перенесенных патологических переломов. Особое внимание в этом аспекте следует уделить биологически-активным добавкам к пище (БАД) отечественного производства, таким как Остеомед Форте производства ООО “Парафарм”, содержащий в совоем составе HDBA органик комплекс с витамином D и кальцием.

Учитывая, что ранее не было данных о влиянии комплексных добавок кальция и витамина D на эффективность и продолжительность эффекта комплексных реабилитационных мероприятий пациентов с ОП, проходящих реабилитацию после перенесенных патологических переломов, была сформулирована цель данного исследования: изучить влияние базовой патогенетической терапии ОП и нутритивной поддержки с помощью HDBA органик комплекса с витамином D и кальцием (БАД Остеомед Форте) на эффективность и длительность поддержания эффекта медицинской реабилитации, минеральную плотность кости и частоту падений у пациентов с ОП.

Материал и методы

Проведено открытое проспективное контролируемое 12-месячное исследование в параллельных группах.  Исследуемая выборка формировалась из пациентов, проходивших медицинскую реабилитацию в отделениях круглосуточного стационара ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы.

Критерии включения в исследование:

• возраст от 50 до 80 лет;
• пациенты, поступающие на стационарный этап медицинской реабилитации и имеющие диагноз ОП, согласно одному из трех диагностических критериев, сформулированных в клинических рекомендациях Минздрава России «Остеопороз» [7]: 1) наличие в анамнезе как минимум одного низкоэнергетического перелома позвонка, проксимального отдела бедренной кости или двух и более других периферических переломов; уровень минеральной плотности кости (МПК) по Т-критерию ≤ –2,5 по данным рентгеновской денситометрии позвоночника, шейки бедра или проксимального отдела бедренной костив целом;  высокая абсолютная 10-летняя вероятность развития основных локализаций остеопоротических переломов по калькулятору FRAX [7].

Критериями не включения в исследование считали:

• прием на момент включения в исследование препаратов патогенетической терапии ОП (бисфосфонаты, деносумаб, терипаратид) и препаратов витамина D и кальция;
• непереносимость или противопоказания к приему солей кальция и витамина D₃;
• хронические заболевания или медикаментозная терапия, отрицательно влияющие на качество кости и являющиеся причинами развития вторичного ОП;
• постоянный прием препаратов пероральных глюкокортикостероидов в дозе 5 мг/сут и выше в преднизолоновом эквиваленте;
• беременность и лактация;
• отказ или неспособность самостоятельно подписать форму добровольного информированного согласия на участие в исследование.

В исследование были включены 119 пациентов (109 женщин и 10 мужчин), удовлетворяющих критериям включения и не включения и подписавших добровольное информированное согласие на участие в исследовании. После завершения базового обследования пациентам с выявленным дефицитом или недостаточностью витамина D были назначены корректирующие дозы холекальциферола – 400 000 МЕ в течение 8 недель или 200 000 МЕ в течение 4 недель, соответственно, согласно действующим клиническим рекомендациям [54], после чего пациенты были рандомизированы в 3 группы.

Пациентам группы 1 (n=41) на 12 месяцев была назначена патогенетическая антирезорбтивная терапия ОП (бисфосфонаты или деносумаб), в зависимости от тяжести и клинических особенностей ОП, противопоказаний к разным видам терапии и предпочтений пациента по кратности и режиму введения препарата для лечения ОП, в сочетании с нутритивной поддержкой БАД Остеомед Форте (ООО “Парафарм”, РФ, свидетельство о госрегистрации RU.77.99.32.003.Е.000748.01.15 от 22.01.2015), содержащий HDBA органик комплекс с витамином D и кальцием. БАД Остеомед Форте назначалась по 2 таблетки 2 раза в день (в одной таблетке: кальция 50 мг в форме цитрата 250 мг + витамин D₃ 150 МЕ + витамин В₆ 0,5 мг).

Пациентам группы 2 (n=39) была назначена только нутритивная поддержка БАД Остеомед Форте в той же дозировке, что и в группе 1.

Пациенты третьей группы составили группу сравнения (n=39), в которой пациенты не получали каких-либо вмешательств.

Пациентам в трех группах был скорректирован рацион питания, даны устные рекомендации для обеспечения адекватного получения кальция и витамина D с пищевыми продуктами и назначен курс медицинской реабилитации, включавший: тренировку на группе тренажеров с биологической обратной связью; сенсомоторную тренировка с использование тренажера с биологической обратной связью; занятия гимнастическими упражнениями в группе в зале; назначавшиеся персонифицированно процедуры аппаратной физиотерапии.

Перед началом реабилитации пациенты всех трех групп (n=119) прошли комплексное базовое обследование, которое включало:

• общеклиническое обследование с оценкой болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале;
• исследование уровня МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости методом двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате “Lunar Prodigy Advance” (“General Electrics”, США);
• исследование силы мышц спины с помощью тензодинамометрии на лечебно-диагностическом комплексе Back-Check Sports & Prevention (Dr. Wolff, Германия);
• исследование координационной функции методом стабилометрии на аппарате Стабилан-01-2 (ОКБ «Ритм», Россия);
• функциональные тесты на оценку мышечной силы (специальные тесты на оценку силы мышц спины и мышц живота по методике В. Янда и тесты на выносливость к статической и динамической нагрузке мышц спины и живота по методике Г.И. Турнер), функции баланса (тест «Стойка на одной ноге» по методике Бондаревского Е.Я. и тест Фукуды) и двигательных способностей (тест «Встань и иди», и 10-метровый тест ходьбы) [8];
• оценку показателей качества жизни (КЖ) с помощью специального опросника Qualeffo-41 (Quality of Life questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis), ответы на вопросы которого градировались в баллах по 7 доменам, согласно алгоритму, предложенному разработчиками [9];
• оценку случаев падений за предыдущие 6 месяцев и переломов за последние 12 месяцев.

Контрольное обследование проводилось после завершения курса реабилитации – через 20 дней после включения в исследования, а также через 6 и 12 месяцев после начала лечения.

Оценку показателей тензодинамометрии, стабилометрии, функциональных тестов и КЖ проводили на всех этапах динамического наблюдения. Лабораторные показатели и число падений за последние 6 месяцев оценивали в динамике через 6 и 12 месяцев. Через 12 месяцев осуществляли также контрольное денситометрическое обследование и собирали анамнез переломов за последний год. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования

  

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программы Microsoft STATISTICA 10.0. Учитывая, что все исследуемые параметры в группах не подчинялись нормальному закону распределения переменных, значения показателей приводились в виде медианы и квартилей – Ме [Q1; Q3] и для сравнения выборок применяли методы непараметрического анализа. Для оценки статистической значимости различий показателей в независимых выборках применяли критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. В связанных выборках (сравнение исследуемых параметров до и после лечения) достоверность различий значений показателей устанавливалась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Статистическую значимость различий частот показателей в независимых выборках рассчитывали с помощью критерия χ² Пирсона, в связанных выборках – с помощью одностороннего или двухстороннего критерия для сравнения пропорций. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования

В исследование включены 119 пациентов (109 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 50 до 80 лет включительно, из которых были сформированы две исследуемые группы (1 и 2) и группа сравнения. Группы были статистически идентичны (p>0,05) по гендерному соотношению, возрасту, росту, массе тела, индексу массы тела (ИМТ), величине абсолютного 10-летнего риска переломов, степени потери МПК и числу перенесенных переломов позвонков и непозвоночных переломов (табл. 1). Исследование закончили все пациенты.

Таблица 1. Исходные характеристики исследуемых групп

 

Одной из задач исследования была оценка применения БАД Остеомед Форте на показатели мышечной силы как непосредственно после реабилитации, так и на отдаленном этапе наблюдения. Так, результаты исследования показали, что в динамике через 20 дней (после завершения реабилитации) по данным тензодинамометрии отмечалось повышение силы исследуемых групп мышц у пациентов всех трех групп. Достигнутые в процессе 20-дневных тренировок более высокие по сравнению с исходным уровнем показатели мышечной силы сохранялись до 12 месяцев у пациентов группы 1 во всех группах мышц, а у пациентов группы 2 – в разгибателях и сгибателях спины, а также в левых боковых сгибателях спины. На большинстве этапов исследования значения мышечной силы в группах 1 и 2 через 6 и 12 месяцев были достоверно выше (p<0,05), чем в группе сравнения. Также более высокие значения силы правых боковых сгибателей спины сохранялись в группе 2 через до 6 месяцев по сравнению со значениями перед началом реабилитации (p>0,05). В группе сравнения результаты, достигнутые на фоне реабилитации, не поддерживались после завершения лечения, и через 6 и 12 месяцев показатели силы всех мышц туловища не отличались от исходных (табл. 2).

 

Таблица 2.  Динамика силы мышц спины (кг) по данным тензодинамометрии

Примечание: различия между группами статистически значимы при значениях коэффициента достоверности р: † р<0,05, †† р<0,01 в сравнении с исходным уровнем; * р<0,05,  ** р<0,01 с группой сравнения.

Важной частью исследования была оценка применения БАД Остеомед Форте на функцию равновесия, для чего использовался метод стабилометрии.

По данным стабилометрии сразу после завершения реабилитации во всех трех группах отмечено увеличение значений коэффициента функции равновесия с открытыми глазами и уменьшение площади статокинезиограммы (р<0,05). Однако при этом, в группе сравнения значение коэффициента функции равновесия было статистически значимо выше (р=0,046), а площади статокинезиограммы – ниже (р=0,012), чем в группе 1. В группах 1 и 2, то есть у пациентов, получавших нутритивную поддержку кальцием и витамином D₃, значения коэффициента функции равновесия через 6 и 12 месяцев динамического наблюдения не отличались от значений перед началом реабилитации. В группе сравнения через 12 месяцев коэффициент функции равновесия был ниже исходного уровня (р=0,028) и статистически значимо меньше, чем в группе 1 – у пациентов, получавших антирезорбтивную терапию ОП в сочетании с нутритивной поддержкой (р=0,009). Улучшение площади статокинезиограммы сохранялось в течение 6 месяцев в группах 1 (р=0,43) и 2 (р=0,031). В группе сравнения через 6 и 12 месяцев значения площади статокинезиограммы статистически значимо не отличались от исходного уровня (p>0,05) и на этапе обследования 6 месяцев были выше (т.е. соответствовали более значительной девиации тела пациента в позе Ромберга и, соответственно, худшим значениям функции статического равновесия), чем в группах 1 и 2 (р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Динамика показателей стабилометрии в исследуемых группах

Примечание: приведены только параметры стабилометрии, в которых наблюдались достоверные различия. Различия между группами статистически значимы при значениях коэффициента достоверности р: ^† р<0,05; ^†† р<0,01; ^††† р<0,001 в сравнении с исходным уровнем; ^# р<0,05; ^## p<0,01; ^### р<0,001 в сравнении с группой 1,  * р<0,05; ** р<0,01 в сравнении с группой 2.

 

Для оценки функции баланса и передвижения мы также использовали специальные функциональные тесты. Так, сразу после курса медицинской реабилитации, значимая положительная динамика результатов функциональных тестов была зарегистрирована только в тесте «Стойка на одной ноге» с открытыми глазами: на левой ноге — во всех группах, на правой ноги — в группе 1. Достигнутый эффект в течение 12 месяцев наблюдения сохранялся только по показателям первого теста в группе 1. Было отмечено также ухудшение значения среднего показателя теста «Стойка на одной ноге» с открытыми глазами на правой ноге в группе сравнения через 12 месяцев по сравнению с исходными значениями. Кроме того, в группе сравнения через 6 и 12 месяцев результаты теста «Стойка на одной ноге» с открытыми глазами были хуже, чем в группе 1 (табл. 4).

 

Таблица 4. Динамика результатов функциональных тестов

Примечание: различия статистически значимы при значении критерия достоверности р: ^† <0,05, ^††  <0,01 в сравнении с исходным уровнем, критерий Вилкоксона; ^#  <0,05, ^##  p<0,01,  ^###  <0,001 в сравнении с группой 1, * <0,05; ** <0,01 – с группой 2, критерий Манна-Уитни.

  

Основным критерием эффективности терапии ОП является динамика МПК. По данным денситометрического обследования, у пациентов группы 1, получавших нутритивную поддержку солями кальция и витамином D₃ в сочетании с антирезорбтивной терапией, отмечено статистически значимое повышение МПК в поясничном сегменте позвоночника L1-L4 (+4,2%, р=0,024), в шейке бедренной кости (+3,0%, р=0,041) и проксимальном отделе бедра в целом (+2,7%, р=0,045). У пациентов группы 2, получавших только дополнительно только нутритивную поддержку, выявлено достоверное повышение МПК в позвоночнике (+1,8%, р=0,048). В группе сравнения значимого изменения значений МПК не наблюдалось (рис. 2).

Примечание: * p<0,05 в сравнении с исходным уровнем, † p<0,05, в сравнении с группой сравнения через 12 месяцев.

Рисунок 2. Динамика МПК (г/см2) в позвоночнике и недоминантной бедренной кости в исследуемых группах через 12 месяцев

Оценка частоты падений за 6 месяцев, предшествующие началу исследования, не выявила статистически значимых различий между группами, как по количеству упавших лиц, так и по общему числу падений (р>0,05). У пациентов в группе 1, получавших антиостеопоротическую терапию и нутритивную поддержку, через 6 месяцев отмечено снижение доли упавших пациентов (c²=4,97, р=0,026), хотя через 12 месяцев изменения были недостоверны. Также в этой группе через 12 месяцев выявлено уменьшение общего числа падений (c²=4,89, р=0,027). В группе 2 зарегистрировано значимое снижение числа упавших пациентов через 6 и 12 месяцев (c²=48,58, р=0,0034 на обоих этапах исследования) и количества падений в целом через 6 месяцев (c²=6,02, р=0,0142) (табл. 5).

В группе сравнения не отмечено значимой динамики частоты падений, хотя наметилась отчетливая тенденция к ее снижению – количество упавших пациентов за последние 6 месяцев снизилось с 14/39 исходно до 7/39 через 12 месяцев, р=0,078, общее количество падений в группе с 17/39 до 10/39, соответственно, р=0,096. Статистически значимых различий между группами по числу новых переломов за 12 месяцев наблюдения не выявлено (табл. 5). Очевидно, что устранение дефицита кальция и витамина D не только влияет на мышечную силу и баланс, но и ассоциируется с достоверным снижением частоты падений у пациентов с ОП после проведения реабилитационных мероприятий.

Таблица 5.  Динамика числа падений и переломов

Примечание: † p<0,05, †† p<0,01 в сравнении с исходным уровнем, c² Пирсона.

При анализе КЖ с помощью опросника Qualeffo-41, снижение суммарного счета опросника (то есть улучшение общего КЖ) сразу после завершения реабилитации было отмечено в обеих группах пациентов, получавших нутритивную поддержку БАД Остеомед Форте (группы 1 и 2, р<0,05 в сравнении с исходным уровнем в обеих группах) и сохранялось в дальнейшем до 12 месяцев отсроченного наблюдения (р<0,01 в сравнении с исходным уровнем) (рис. 3). В группе сравнения значимое улучшение КЖ пациентов обнаружено только через 6 месяцев (р=0,01), но не наблюдалось через 12 месяцев, хотя положительная тенденция сохранялась. Следует отметить, что в группе 2 и в группе сравнения сразу после завершения реабилитации и через 12 месяцев показатели КЖ были значимо выше (т.е. соответствовали худшему состоянию), чем в группе 1 (рис. 3).

Примечание. Приведены медианы показателей; различия показателей статистически значимы при значении критерия достоверности p: † <0,05, †† <0,01 в сравнении с исходным уровнем; * <0,05, ** <0,01 в сравнении с группой 1.

Рисунок 3. Динамика КЖ в исследуемых группах в течение 12 месяцев

Не было выявлено существенных различий в динамике интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале. Сразу после курса физической терапии отмечалось достоверное снижение уровня боли в всех трех группах (р<0,05). Статистически значимая регрессия боли (р<0,05) сохранялась в группах 1 и 2 на протяжении всего периода исследования. В группе сравнения через 6 месяцев уровень болевого синдрома не отличался от исходного уровня, однако через 12 месяцев был существенно ниже, чем до начала реабилитации (р=0,018). Статистически значимых различий между группами не было обнаружено ни на одном этапе исследования (р>0,05) (рис. 4).

Примечание: приведены значения медиан показателей; различия статистически значимы в сравнении с исходным уровнем при значениях коэффициента достоверности р: * <0,05, ** <0,001. Для межгрупповых сравнений p>0,05 для всех случаев сравнений.

Рисунок 4.  Динамика интенсивности болевого синдрома в группах

Обсуждение полученных результатов

Результаты проведенного нами проспективного 12-месячного исследования влияния патогенетической терапии ОП и нутритивной поддержки на эффективность и продолжительность эффекта медицинской реабилитации у 119 пациентов с ОП показали, что прием HDBA органик комплекса с витамином D и кальцием, в том числе в сочетании с антирезорбтивной терапией, положительно влияет на эффективность и длительность эффекта медицинской реабилитации. В частности, нутритивная поддержка кальцием и холекальциферолом способствует сохранению достигнутых результатов прироста мышечной силы и улучшению функции статического равновесия в период до 12 месяцев после прекращения активных физических тренировок в рамках реабилитационного процесса. Отсутствие сопутствующей базовой терапии при проведении реабилитации пациентов с ОП (группа сравнения) ассоциируется с быстрой потерей достигнутых в процессе лечения результатов, в частности, снижением мышечной силы и устойчивости по данным стабилометрии и функциональных тестов.

Полученные результаты согласуются с данными других исследований, свидетельствующих о благоприятном эффекте витамина D на мышечную массу и силу [10, 11], функцию координации [12, 13] и частоту падений [14, 15, 16, 17]. Также в других работах было показано, что реабилитация и физические тренировки эффективно сочетаются с базовой терапией ОП [18]. Как и в нашем исследовании, результаты крупного мета-анализа показали, что витамин D оказывает статистически значимый эффект на риск падений в суточных дозах выше 500 МЕ [19].

После коррекции дефицита или недостаточности витамина D наши пациенты получали 600 МЕ холекальциферола в день.  Статистически значимое повышение в динамике уровня 25(ОН)D в группах 1 и 2 указывает на то, что прием витамина D в данной дозировке позволяет поддерживать у этих пациентов уровень витамина D в рамках рекомендуемых целевых значений – не менее 30 нг/м [20]. Следует отметить, что у пациентов группы сравнения, не получавших добавки витамина D, средняя концентрация 25(ОН)D в течение периода наблюдения сохранялась на уровне гиповитаминоза D и при динамическом обследовании была достоверно ниже, чем у пациентов, получавших дополнительно только нутритивную поддержку. Ежедневный прием умеренных доз холекальциферола – 600 МЕ в сочетании с кальцием в нашем исследовании ассоциировался не только с поддержанием адекватного уровня 25(ОН)D на протяжении всех 12 месяцев наблюдения, но и с увеличением мышечной силы, улучшением функции равновесия, общего КЖ и снижением частоты падений у пациентов с ОП после проведения курса физической реабилитации. Выбор относительно невысоких дозировок кальция и витамина D в нашем исследовании связан с тем, что прием высоких доз кальция может ассоциироваться с риском сердечно-сосудистых осложнений у пациентов старшей возрастной группы, а высокие дозы витамина D не приводят к снижению риска падений и даже могут увеличивать вероятность развития переломов [21].

Устранение дефицита витамина D и кальция у пациентов с ОП, очевидно, ассоциируется и с приростом МПК. Если повышение минеральной насыщенности костной ткани при приеме бисфосфонатов и деносумаба является класс-эффектом этих препаратов, то данные о влиянии на МПК добавок с кальцием и витамином D противоречивы и неоднозначны. В нашем исследовании прием в течение 12 месяцев HDBA органик комплекса с витамином D и кальцием ассоциировался со статистически значимым приростом МПК в позвоночнике на 1,8% и тенденцией к повышению МПК в проксимальных отделах бедренной кости, в отличие от группы сравнения, где положительных изменений МПК не зафиксировано.

Полученные в исследовании данные согласуются с результатами исследований других авторов, продемонстрировавших эффективность HDBA органик комплекса с витамином D и кальцием при ОП и других заболеваниях опорно-двигательного аппарата  [22-27].

Заключение

Таким образом, результаты открытого проспективного контролируемого исследования в параллельных группах, включившего 119 пациентов, показали, что длительная нутритивная поддержка пациентов с ОП с помощью HDBA органик комплекса с витамином D и кальцием (БАД Остеомед Форте) способствует сохранению достигнутых во время реабилитации значений мышечной силы до 6 месяцев, показателей КЖ и равновесия – до 12 месяцев после завершения реабилитации, а также достоверному повышению МПК через 12 месяцев в сравнении с исходным уровнем: в сочетании с патогенетической терапией ОП – на 4,2% в позвоночнике, на 3,0% в шейке бедра и на 2,7% в проксимальном отделе бедра, без антирезорбтивной терапии – на 1,8% в позвоночнике. Следовательно, нутритивная поддержка в виде коррекции пищевого дефицита кальция и недостаточности витамина D и назначение патогенетической терапии ОП должны быть обязательной частью комплексных реабилитационных мероприятий у пациентов с ОП для увеличения минеральной плотности кости, повышения эффективности и длительного поддержания результатов медицинской реабилитации.

Список литературы

1. Bailey R.L., Dodd K.W., Goldman J.A. et al. Estimation of total usual calcium and vitamin D intakes in the United States // J Nutr. – 2010. – Vol. 140. – N. 4. – P. 817–822.
2. Никитинская О.А., Торопцова Н.В. Социальная программа «Остеоскрининг Россия» в действии // Фарматека. – 2012. – № 6. – С. 90–93.
3. Марченкова Л.А., Фесюн А.Д., Герасименко М.Ю., Макарова Е.В. Влияние приема биологически активной добавки к пище с кальцием и витаминами D₃и B₆ на показатели кальциевого гомеостаза и частоту падений у проходящих медицинскую реабилитацию пациентов с высоким риском переломов // Вопросы питания. – – Т. 89. – № 5. – С. 89-100.
4. Beaudart C., Buckinx F., Rabenda V., et al. The effects of vitamin D on skeletal muscle strength, muscle mass, and muscle power: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // J Clin Endocrinol Metab. – 2014. – Vol. 99. N. 11. – P. 4336–4345
5. Reid I.R., Bolland M.J. Controversies in medicine: The role of calcium and vitamin D supplements in adults // Med J Aust. – – Vol. 211. – N. 10. – P. 468–473.
6. Weaver C.M., Alexander, D.D., Boushey, C.J., et al. Calcium plus vitamin D supplementation and risk of fractures: An updated meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation // Osteoporos Int. – 2016. – Vol. – N. 1. – P. 367–376.
7. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Гребенникова Т.А. и др. Краткое изложение проекта федеральных клинических рекомендаций по остеопорозу // Остеопороз и остеопатии. – 2020. – Т. 23. – № 2. – С. 4-21.
8. Пономаренко Г.Н. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 512 с.
9. Lips P., Cooper C., Agnusdei D., et al. Quality of life in patients with vertebral fractures: validation of the quality of life questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis (QUALEFFO) // Osteoporos Int. – – Vol. 10. – N. 2. – P. 150-160.
10. Pfeifer M., Begerow B., Minne H.W. Vitamin D and muscle function // Osteoporos Int. 2002. – N. 3. – P. 187-194.
11. Verlaan S., Maier A.B., Bauer J.M. Sufficient levels of 25-hydroxyvitamin D and protein intake required to increase muscle mass in sarcopenic older adults – The PROVIDE study // Clin Nutr. – 2018. – Vol. – N. 2. – P. 551-557.
12. Bruyère O., Cavalier E., Reginster J.Y. Vitamin D and osteosarcopenia: an update from epidemiological studies // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. – 2017. – Vol. 20. – N. 6. – P. 498-503.
13. Verlaan S., Maier A.B., Bauer J.M. Sufficient levels of 25-hydroxyvitamin D and protein intake required to increase muscle mass in sarcopenic older adults – The PROVIDE study // Clin Nutr. – 2018. – Vol. – N. 2. – P. 551-557.
14. Burton E., Lewin G., O’Connell H., Hill K.D. Falls prevention in community care: 10 years on // Clin Interv Aging. – 2018. – Vol. 13. – P. 261-269.
15. Hill K.D., Suttanon P., Lin S.-.Iet al. What works in falls prevention in Asia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // BMC Geriatr. – 2018. – Vol. 18. – N. 1. – P. 3
16. Morris ME. Preventing falls in older people // BMJ. – – Vol. 345. – P. e4919.
17. Uusi-Rasi K., Kannus P., Karinkanta S. Study protocol for prevention of falls: A randomized controlled trial of effects of vitamin D and exercise on falls prevention // BMC Geriatr. – 2012. – Vol. – P. 12.
18. Mori T., Crandall C.J., Ganz D.A. Cost-effectiveness of combined oral bisphosphonate therapy and falls prevention exercise for fracture prevention in the USA // Osteoporos Int. – – Vol. 28. – N. 2. – P. 585–595.
19. Loprinzi P.D., Loenneke J.P., Blackburn E.H. Movement-based behaviors and leukocyte telomere length among US adults // Med Sci Sports Exerc. – – Vol. 47. – N. 11. – P. 2347–2352.
20. Скрипникова И.А., Мягкова М.А., Шальнова С.А. и др. Оценка абсолютного риска переломов среди городского и сельского населения в четырех регионах Российской Федерации // Профилактическая медицина. – 2020. – Т. 23. – № 5. – С. 33–39.
21. Sanders K.M., Stuart A.L., Williamson E.J., et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial // JAMA. – – Vol. 303. – N. 18. – P. 1815–1822.
22. Лубенец А. Лечение повреждений проксимального отдела бедренной кости у больных старшей возрастной группы. – Врач. – 2017. – № 7. – С. 64–67.
23. Кокорева И. Г. и др. Влияние препарата Остеомеда Форте на сроки консолидации переломов костей у детей и подростков. – Врач. – 2020. – № 1. – С. 82–85.
24. Эседова А., Идрисова М. Коррекция костно-метаболических нарушений в постменопаузе на фоне тиреоидной патологии. – Врач. – 2017. – № 9. – С. 41–46.
25. Пешехонова Л. К. и др. Клиническая эффективность применения препаратов Остеомед, Остеомед Форте, Остео-Вит D₃ у больных вторичным остеопорозом при ревматоидном артрите. – Врач. – 2020. – Т. 31. – № 4. – С. 68–74.
26. Струков В. И. и др. Новый подход в лечении пресенильного и сенильного остеопороза. – Врач. – 2013. – № 10. – С. 39–41.
27. Струков В. и др. Как повысить эффективность лечения деформирующего остеоартроза пальцев кистей и стоп у пожилых пациентов. – Врач. – 2014. – № 10. – С. 49–50.