Диагностика и выбор препарата для лечения постменапаузального остеопороза

Авторы:
В.И. Струков^1,2, докт. мед. наук, профессор,
А.И. Кислов¹ докт. мед. наук, профессор,
Д.Г. Елистратов³,
М.Н. Максимова¹, канд. мед. наук, доцент,
Ю.Г. Щербакова², Т.А. Купцова²

Пензенский институт усовершенствования врачей,
Пензенский государственный университет,
ООО «Парафарм»

DIAGNOSTICS AND THE CHOICE OF DRUG
FOR TREATMENT OF THE POST-MENOPAUSAL
OSTEOPOROSIS

V. I. of Strukov^1,2, doct. medical sciences, professor,
A.I. of Kislov¹ doct. medical sciences, professor,
D.G. of Elistratov³,
M.N. of Maksimova¹, edging. medical sciences, associate professor,
YU.G. Shcherbakova², T.A. Kuptsova²

Penza institute of improvement of doctors,
Penza state university,
LLC Parafarm

Резюме: Изучена возможность оптимизации диагностики и лечения возрастного остеопороза у пожилых людей. До назначения препаратов и по завершении терапии 83 пациентам определяли минеральную плотность костей и размеры полостных образований рентгенабсорбционным методом по разработанной компьютерной программе TBS шкале для костей предплечий. Предложена методика определения наиболее эффективного препарата в лечении остеопороза у пожилых пациентов. При назначении «Остеомед Форте» получен наилучший эффект.

Summary: The possibility of optimization of diagnostics and treatment of an age osteoporosis at elderly people is studied. Before purpose of drugs and upon completion of therapy to 83 patients determined mineral density of bones and the amount of cavitary educations by a rentgenabsorbtsionny method by the developed computer TBS program to a scale for bones of forearms. The technique of definition of the most effective drug in treatment of an osteoporosis at elderly patients is offered. At appointment “Osteohoney Forte” the best effect is gained.

ВОЗ определила остеопороз как системное метаболическое заболевание костей пожилых людей, характеризующееся снижением минеральной плотности кости на 2,5 стандартных отклонения от среднего значения пиковой костной массы у здоровых людей молодого возраста, нарушением микроархитектоники с повышенной ломкостью костей и склонностью к переломам. Несмотря на успехи остеопороз с его главными клиническими проявлениями переломами тел позвоночника и шейки бедра, так и продолжает оставаться грозным заболеванием.. Его актуальность только возрастает. Это связано с тем, что средняя продолжительность жизни во всех странах мира неуклонно растет. Старение – главный убийца, ежедневно в мире умирает 100 000 человек. Старение это и есть главная причина остеопороза. Чем больше возраст, тем чаще остеопороз и чаще переломы. Старение населения планеты оказывает огромное влияние на живущих людей, на структуру заболеваемости и смертности. На всех континентах отмечается рост дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата, к которым относят и остеопороз. Риск переломов увеличивается с возрастом и не только из-за снижения минеральной плотности кости (МПК), но и потому, что с возрастом люди чаще падают. Доля пожилых людей – самая быстрорастущая часть населения. Поэтому если не принять превентивные меры в масштабе страны гуманитарные потери в связи с остеопорозом будут только расти. Уже сейчас более трети женщин старше 65 – 70 лет имеют переломы тел позвонков, до 25-36% переломы шейки бедренной кости, из них погибают в течение первого года, или становятся инвалидами более 50%.

Актуальность остеопороза осложняется еще тем, что он в изолированном виде практически не встречается. Как правило, он сочетается с другими серьезными заболевания сердца, суставов, сосудов, эндокринными болезнями¸ артериальной гипертензией и др., по поводу которых уже получает до 5 и более препаратов. Добавление таким больным еще по остеопорозу 2-3 остеопротекторов, может приводить к ятрогенной патологии, к появлению особых, ранее не встречаемых, трудно лечимых или не излечимых переломов. Возможны некрозы костей челюсти. Поэтому поиск оптимального подхода для лечения остеопороза у возрастных пациентов является важной проблемой современной медицины [1-3, 7-8].

Практикующему врачу нередко добиться успеха в лечении пациента с остеопорозом затруднительно или невозможно без учета роли многих коморбидных факторов у больного. Это неправильное питание, болезни желудочно-кишечного и многое другое, что приводит к уменьшению всасывания кальция. Нарушение гормонального статуса со значительным уменьшением продукции эстрогенов и андрогенов, недостаточное пребывание на солнце, что приводит к дефициту витамина D, гипокальциемии, и т.д. В этих условиях поддержание нормального уровня кальция в крови возможно только за счет усиленной резорбции костной ткани, что приводит к снижению МПК и переломам.

На сегодняшний день не все гладко в учении об остеопорозе. Ряд исследователей указывают на необходимость пересмотра классификации остеопороза по ВОЗ и не только по минеральной плотности костей, но и по микроархитектоники, наличию переломов. Обоснованием к такому пересмотру является тот факт, что в настоящее время переломы (главный критерий в диагностике остеопороза) нередко происходят на фоне небольшого снижения МПК. Так у 70 летних пациентов средняя МПК находится около – 2,5 СО. Этот показатель не всегда отражает реальный риск перелома. Более точным критерием диагностики ОП является анамнестические указания на наличие у пациента перелома(ов) в прошлом, в т.ч. у ближайших родственников (John A. Kanis, 2014).

С целью улучшения диагностики остеопороза предложена TBS шкала трабекулярной кости тел позвонков, это компьютерная программа оптимизирующая показания денситометров современного поколения. Использование TBS шкала позволяет с большей точностью верифицировать диагноз остеопороза и определять риск костных переломов. Разработана ТВS шкала и для трабекулярных отделов костей предплечий [4]. Это значительно дешевле и так же улучшает индивидуальный подбор препарата для лечения. Если нет современных остеометров то в этих случаях необходимо вести диагностику и лечение по клинике, анамнезу (переломы) и показателя большого риска переломов по FRAX – шкале.

Таким образом исследования показали, что более точно определить степень тяжести постменопаузального остеопороза и эффективность препарата можно установить только с учетом морфометрических данных [2-4]. Без этого диагноз заболевания и эффективность препарата определить затруднительно. Приводим пример остеоденситометрического исследования пациентки, у которой диагноз остеопороза по результатам определения МПК не ставился (рис. 1).

 

Эта женщина по МПК (-1,8 СО) не хотела принимать лечение, однако в связи с наличием полостей она без колебаний согласилась с нашей рекомендацией лечить остеопороз.

Нами так же отмечено, что на практике часто трудно судить об эффективности препарата для лечения остеопороза только по одному количественному показателю МПК [2-4]. Так пациентка В. получала препарат «Фосамакс». Через 10 мес. лечения МПК увеличились с -3,1 до -2,3 СО, увеличились также и полостные образования. Поэтому, если оценивать эффективность лечения по МПК, то можно считать это положительным результатом и, следовательно, препарат эффективен. Если же давать оценку динамики заболевания с учетом морфометрии (полостей), то заключение будет другим – Фосамакс неэффективен, так как размеры полостных образований и риск костных переломов увеличился.

На сегодняшний день немало противоречий и в патогенетической терапии остеопороза. В большинстве стран мира терапия направлена на подавление функции остеокластов («убить», «заморозить»). Препаратами выбора при таком подходе лечения ОП являются импортные бисфосфонаты (алендронат, этидронат, резидронат и др.), которые являются самыми мощными ингибиторами резорбции костной ткани за счет «заморозки», подавления функции остеокластов. На фоне лечения этими препаратами действительно увеличивается МПК, однако физиологического восстановления кости не происходит. Установлено, что между остеокластами и остеобластами – существует тесный сигнальный обмен, и повышение активности остеокластов ведет к повышению активности остеобластов. При этом экзосомная miR-214-3p остеокластов стимулирует активность остеобластов!!! Таким образом антирезорбенты подавляют физиологическое ремоделирование и поэтому антирезорбентная терапия не имеет перспективы.

К недостаткам биcфосфонатов следует отнести и то, что их применение не желательно женщинам до менопаузы. На фоне полипрагмазии у пожилых людей увеличивается риск развития различных осложнений, включая язвенно-некротические поражения желудочно-кишечного тракта. Использование в России одних и тех зарубежных остеопротекторов для лечения подряд всех пациентов не зависимо от региона, возраста и типа остеопороза справедливо критикуется рядом исследователей (И.В. Радионова, В.В. Скворцов, Е.М. Скворцова, О.В. Разваляева , 2015 и др.). Терапия такими остеопротекторами и такими методами часто оказывается неэффективной в решении проблем ОП [6]

С 2009 года нами используется персонифицированный подход в лечении больных ОП. При этом диагностика направлена на выявление основных патогенетических причин заболевания и выбор индивидуального лечения. В Сурском Крае России главными причинами нарушения минеральной плотности костной ткани являются: дефицит витамина Dз и УФО (более 55%); Дефицит кальция в питании; нарушения в гормональном статусе у большинства возрастных пациентов. С учетом этого проводилась не только разработка препаратов для лечения остеопороза, но и планомерный отход от антирезорбентной терапии, переход к анаболической, направленной на поддержание активности остеобластов. Инжиниринг группа «ПИУВ-ПАРАФАРМ» разработала несколько препаратов ряда «Остеомед» с анаболическими свойствами для лечения возрастного остеопороза на основе трутневого расплода (получено 19 патентов в том числе запатентовано в Японии, Австралии, Германии, Украине, Евросоюзе).

Цель работы – изучение эффективности препарата «Остеомед Форте» с анаболическим компонентом действия в лечении постменопаузального остеопороза, у женщин.

В данной статье представлен анализ терапии остеопороза у женщин с андрогенным дефицитом. На базе центра остеопороза Пензенского института усовершенствования врачей обследовано 83 женщины в возрасте 51–87 лет. Критериями включения в исследование были: женщины с постменопаузальным остеопорозом, гормонально и клинически подтвержденным андрогенным дефицитом; с МПК менее – 2,5 СО и наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Определение МПК проводилось рентгенабсорбционным методом на аппарате «Остеометр DTX-100», позволяющим одновременно определять не только количественные параметры МПК, но и морфометрические (полости и избыточное отложение солей в мягких тканях). При необходимости проводилось определение МПК и на других денситометрах. Обследование включало объективный осмотр, общеклиническое лабораторное определение общего тестостерона. Гормональное исследование проводилось иммунохемилюминесцентным методом на аппарате Immulite 2000.

Тяжесть остеопороза оценивали по классификации ВОЗ и по микроархитектонике, наличию полостей в трабекулярных отделах костей. Критериями оценки эффективности терапии были: способность препарата увеличивать МПК, закрывать или уменьшать размеры полостных образований костей, увеличение мышечной силы; снижение частоты падений; отсутствие новых переломов, повышение двигательной активности. Вычисление площади интересуемых цветовых зон или полостей, анализ их динамики осуществлялись путем подсчета количества соответствующих пикселей до и после проведенного лечения.

Возможность определения сравнительная эффективный препаратов в данном исследовании проводилась на примере трех наиболее часто применяемых средств. В зависимости от получаемого препарата пациентки были распределены в 3 сравнимые группы по возрасту и тяжести заболевания. В 1-й группе (40 женщин) получали «Остеомед форте» перорально (в 1 таблетке цитрат Са 500 мг, трутневый расплод 100 мг, витамин D3 500 МЕ) по 1 таблетке утром и на ночь, трехмесячными курсами 3 раза в год с месячными перерывами. Разрешение этического комитета имеется.

Во 2-й группе (33 женщины) получали «Карбонат кальция с витамином D3», содержащий витамин D3 500 МЕ в 1 таблетке, Cа 0,5 г 2 раза в день такими же курсами, как и в 1-й группе. 3-я группа (10 женщин) – препарат «Бивалос» (стронция ранелат) в дозе 1 саше (2 г/сут) постоянно на ночь. Пациентам всех групп до назначения препаратов и по завершении терапии определяли МПК, размеры полостных образований рентгенабсорбционным методом.

Статистический анализ полученных данных выполнялся с помощью пакета программ StatSoft для Windows XP. Количественные признаки описывались средними и среднеквадратическими отклонениями. Данные представлены в формате: M±m, где М – средняя арифметическая, m – ошибка средней. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Через 10 месяцев после завершения лечения в группе женщин получавших Остеомед форте отмечен положительный клинический эффект у 31 (77.5±7%) больных: у 21 (52±8%) уменьшились размеры полостей; у 11 (27,5±7%) наблюдалось закрытие полостей. У получавших «Кальций карбонат D3» (2-я группа) положительные сдвиги были у 12 (36±8%) женщин, при сравнении результатов с 1-й группой (М±m=77±7%), р<0,05. В 3-й группе (препарат «Бивалос») положительная динамика в размерах полостей была отмечена у 2 (20±13%) пациенток из 10, в сравнении с 1-й группой р<0,05.

Большая эффективность в лечении остеопороза «Остеомедом форте» можно объяснить содержанием в этом препарате гормонов трутней – субстрат для синтеза в организме пациенток собственных гормонов с анаболическим действием, что улучшало костное ремоделирование за счет активации остеобластов. В пользу такого суждения свидетельствует положительная динамика не только МПК, но и уменьшение полостей и даже их закрытие. Это подтверждается также анализом гормональных показателей, при котором выявлено, что концентрация общего тестостерона у женщин обследованных групп до лечения составляла: в 1-й группе – 1,1±0,4 нмоль/л; во 2-й – 1,2±0,5 нмоль/л (р>0,05), при референсных значениях для данного метода 1,7–3,4 нмоль/л. При терапии «Остеомедом форте» через 10 мес отмечалось повышение концентрации общего тестостерона в сыворотке крови с 1,1±0,4 до 2,3±0,6 нмоль/л (р<0,05). Во 2-й группе («Кальций D3 карбонат») положительных сдвигов в содержании тестостерона не отмечалось. В 3-й группе женщин изменений в гормональном статусе до и после лечения не выявлено.

Эффективность лечения импортным препаратом «Бивалос» (3 группа) была самой низкой. Это можно связать с тем, что для получения положительных результатов требуется длительный срок лечения – до 4-5 лет. Однако с учетом высокой цены препарат далеко не всем пенсионерам доступен. По этой причине 3-я группа оказалась малочисленной.

На рис. 2, представлен пример закрытия полостей у пациентки, получавшей «Остеомед форте». При остеометрии до назначения препарата выявлены полостные образования (рис. 2а). Через 10 мес. лечения полости закрылись (рис. 2б).

 

Исследования показали, что выявление полостных образований в трабекулярных отделах костей содействует более точной верификации диагноза. Кроме того, мониторинг морфометрических проявлений позволяет судить об эффективности лечения от применяемых препаратов. Так из трех использованных лечебных средств, в конкретном случае «Остеомед Форте» по сравнению с другими испытуемыми препаратами в большей степени содействует нормализации уровня андрогенов у женщин. Это ведет к улучшению общего состояния, увеличению МПК и уменьшению размеров полостей в трабекулярных отделах или их закрытию.

Выводы:

1. Определение минеральной плотности костей в сочетании с морфометрией позволяет не только улучшить диагностику остеопороза, но и провести индивидуальный подбор более эффективного препарата для его терапии. Из трех препаратов, выбранных для определения наибольшей эффективности «Остеомед Форте» обладал более сильным действием.
2. «Остеомед Форте» через 10 мес терапии повышал концентрацию общего тестостерона в сыворотке крови с 1,1±0,4 до 2,3±0,6 нмоль/л (р<0,05). Улучшением андрогенного статуса женщин в постменопаузе можно не только приостановить, но и добиться обратного развития болезни.
3. «Остеомед Форте» соответствует всем требованиям по импортозамещению и его широкое внедрение в практическое здравоохранение даст большой экономический эффект.

Литература:

1. Лесняк О.М., Л.И. Беневоленская. Остеопороз. Клинические рекомендации./ГЭОТАР – Медиа, 209. -272с.
2. Струков В.И., Джоунс О.В., Крутяков Е.Н., Елистратов К.Г. Способ и препарат для профилактики и лечения атипичного остеопороза с нормальной или повышенной минерализацией костной ткани с наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Патент на изобретение №2497533. Приоритет изобретения от 19.04.2012 г.
3. Струков В.И., Джоунс О.В., Крутяков Е.Н., Елистратов Г.К. Способ профилактики и лечения остеопороза и переломов костей и препарат для профилактики и лечения остеопороза и переломов костей. Патент на изобретение №2498811. Приоритет изобретения от 19.04.2012 г.
4. Бойков И.В.¸ Струков В.И., Семерич Ю.С., Вязовская Ю.Ю. Программа определения степени поражения пациента остеопорозом «PROST v.1». Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2013660284. Дата гос. Регистрации 10 сентября 2013.
5. Струков В., Елистратов Д., Балыкова Л., Ахмадеева Э., и др. Влияние «Остеомеда форте» на гормональный статус и течение остеопороза у женщин с дефицитом андрогенов в постменопаузе// ВРАЧ. – 2015 №3.
6. Радионова И.В., Скворцов В.В., Скворцова Е.М., Разваляева О.В. Системный остеопороз и остеопороз нижней челюсти//Медицинская сестра. -2015 №5.
7. Kalinchenko S., Vishnevskiy E. L., Koval A. N., Mskhalaya G. J., Saad F. Beneficial effects of testosterone administration on symptoms of the lower urinary tract in men with late-onset hypogonadism: A pilot study // The Aging Male. – 2008. – Vol. 11; 2: 57–61.
8. Riverra-Woll L. M., Papalia M., Davis S. R., Burger H. G. Androgen insufficiency in women: diagnostic and therapeutic implications // Human Reproduction Update. – 2004. – Vol. 10; 5: 421–432.