Назначение препаратов против остеопороза при индивидуальном подходе к пациенту. Персонализированная медицина

У большинства людей к старости накапливается целый букет заболеваний, при которых назначается медикаментозная терапия. При этом она не всегда дает нужный эффект. Особенно необходима осторожность для людей с заболеваниями костей. Дело в том, что препараты против остеопороза плохо сочетаются с другими лекарственными средствами. У таких пациентов одновременное употребление нескольких лекарств может привести к ятрогенной патологии. Дело в том, что длительное применение некоторых препаратов, например, ренелата стронция порой провоцирует нетипичные и очень тяжелые переломы. Поэтому врачи высокого класса все чаще говорят, что нужен индивидуальный подход к пациенту. Недавно начало зарождаться такое направление как персонализированная медицина. Подробнее узнать об этом вы сможете, прочитав статью «Персонифицированный подход в терапии остеопороза у пожилых людей».

Новизна данного направления в том, что на первом диагностическом этапе тщательно определяются основные причины заболевания, перелома. Врачи стараются учитывать особенности организма больного, проводить проверку диагноза. Также авторы этого подхода разработали новый метод диагностики остеопороза с использованием особой TBS – шкалы. В публикации говорится, что нужно учитывать особенности организма, такие как возраст, генетику. С помощью индивидуального подхода к пациенту и нужно назначать терапию.

Кроме того авторы статьи считают, что необходимо разрабатывать эффективные препараты против остеопороза, которые не будет вызывать осложнений у пожилых людей. Сегодня все шире входит в медицинскую практику заменительная гормональная терапия. При ней часто назначаются импортные препараты, содержащие растительные гормоны, которые достаточно дороги. Между тем в России разработан инновационный препарат «Остеомед Форте». Он содержит продукт пчеловодства – трутневый расплод, насыщенный гормонами насекомых. Эти вещества помогают костной ткани восстановить естественную минеральную плотность. Также в его составе витамин D3 и цитрат кальция.

Авторы статьи решили апробировать индивидуальный подход при лечении пациентов от остеопороза. В рамках этого исследования они изучали препарат «Остеомед Форте».

Для этого они с 2009 по 2014 год провели исследование на базе Центра остеопороза. Было обследовано более 1000 пациентов старше 45 лет. У всех была пониженная минеральная плотность ткани, имелись полостные образования в трабекулярных отделах костей. Для восстановления костной ткани больные принимали пищевую добавку «Остеомед Форте».

Затем ученые провели ряд мероприятий: общеклиническое, лабораторное обследование, объективный осмотр. Также определяли плотность костной ткани и гормональный фон с помощью специального оборудования.

Авторы работы пришли к выводу, что «Остеомед Форте» эффективно восстанавливает плотность минеральной ткани. Статья будет полезна всем, кого интересует персонализированная медицина и применение инновационных препаратов.

ГОУ ДПО ПИУВ Министерства здравоохранения России,
ООО «ПАРАФАРМ» (г. Пенза)

«Персонифицированный подход в терапии остеопороза у пожилых людей»

Авторы: В.И. Струков, А.И. Кислов, Д.Г. Елистратов, М.Н. Максимова, Т.А. Купцова

 

Персонифицированный подход в терапии остеопороза у пожилых людей

Изучено влияние препаратов группы «Остеомед» на их эффективность в комплексном лечении постменопаузального остеопороза при персонифицированном подходе.

Несмотря на большие успехи современной медицины в диагностике, лечении и профилактике, остеопороз с его главными клиническими проявлениями: переломами тел позвоночника и шейки бедра, продолжает оставаться грозным заболеванием, приводящим в большинстве случаев к инвалидности. Актуальность остеопороза только возрастает в связи с тем, что средняя продолжительность жизни в большинстве стран мира неуклонно растет уже более 30 лет. Старение – главный убийца; ежедневно в мире умирает 100 000 человек. Старение и остеопороз тесно связаны. Чем больше возраст, тем чаще случаются переломы и люди слышат диагноз “остеопороз”. Старение населения планеты окажет в дальнейшем огромное влияние на живущих людей, на структуру заболеваемости и смертности. Доля дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата, к которым относится остеопороз, значительно увеличится. Известно, что после 50 лет каждая 3-я женщина страдает остеопорозом. Более трети женщин старше 65 лет имеют переломы тел позвонков, до 20-36% больных с переломом шейки бедренной кости погибают в течение первого года и более 50% выживших становятся инвалидами.

Актуальность остеопороза у пожилых людей осложняется еще тем, что он практически никогда не встречается в изолированном виде. Как правило, пациент с остеопорозом имеет и другие серьезные заболевания сердца, сосудов, эндокринные болезни, артериальную гипертензию, артриты и др., для лечения которых уже получает до 5 и более препаратов. Добавление таким больным еще рекомендуемых по остеопорозу 2-3 остеопротекторов нередко приводит к ятрогенной патологии. Так, длительное применение некоторых остеопротекторов (фосамакса или ранелата стронция) может привести к появлению у пациентов особых, ранее не встречаемых переломов, так называемых «атипичных». Возможен некроз костей челюсти. Эти жуткие переломы не лечатся. В этих условиях актуальной проблемой является поиск новых подходов в лечении остеопороза у пожилых, в частности, использование персонифицированного подхода в терапии каждого пациента. В отечественной медицине всегда существовал индивидуальный подход к лечению каждого больного. Еще в XIX веке М. Я. Мудров сказал, что «лечить нужно не болезнь, а больного». Но в полной мере говорить о персонализированной медицине стало возможным только после расшифровки генома человека. О персонифицирующей терапии остеопороза можно говорить с уверенностью, так как сейчас установлены геномные и внегеномные эффекты гормона D, роль гормонального статуса и их значение в механизме кальциевого обмена, минерализации костей.

В настоящее время персонализированная медицина рассматривается как стратегия диагностики, лечения и профилактики болезней на основе молекулярно-генетических особенностей организма. Мы находимся в самом начале пути персонализированной медицины, и для того, чтобы этот персонифицированный подход был реально внедрен в практику, необходимо достаточно много условий: электронная история болезни, генетический паспорт пациента, индивидуальный план здоровья для каждого пациента, адекватный доступ врача к принятию решений, доступность результатов клинических исследований. Но вместе с тем важно понимать, что персонализированная медицина не означает, что будут создаваться лекарства или какие-то методы лечения и диагностики для каждого пациента. Наоборот, мы должны будем подбирать пациентов, выделять группы, подгруппы больных, которые будут лучше отвечать на тот или иной препарат, на тот или иной вид терапии.

Цель данной работы было повышение эффективности лечения остеопороза у пожилых людей с использованием персонифицированного подхода, учетом основных этиопатогенетических причин заболевания у каждого конкретного пациента.

Современный персонифицированный подход сочетается с новыми технологиями в лечении и диагностике остеопороза. В настоящее время в мировой практике имеется огромный опыт применения эстрогенной заместительной терапии, однако все больше появляется данных о том, что часто без коррекции возрастного андрогенного дефицита не удается повысить качество жизни. Кроме того, широкое применение ЗГТ, особенно в пожилом возрасте, ограничено рядом противопоказаний: нарушение функции печени, склонность к тромбообразованию и тромбофлебитам, наличие гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Риск рака молочных желез возрастает на 30–50% при длительном (10–15 лет) лечении эстрогенами.

Так как введение естественных гормонов эстрогенов и андрогенов имеет ряд недостатков, было предложено использование растительных гормонов. Так в США в состав цитрата кальция (Citracal plus Vitamin D plus Genistein, фирма Bayer) включен генестеин – гормоны сои, как субстрат для синтеза собственных гормонов. Нами (фирмой «Парафарм» и ГОУ ДПО ПИУВ) разработаны новые технологии в лечении остеопороза – с использованием не растительных гормонов, а полезных насекомых – гормонов трутневого расплода в качестве донатора половых гормонов (патент №2412616). Новый препарат «Остеомед форте» в составе 1 таблетки содержит витамина Dз 500 МЕ/сут., трутневого расплода 100 мг., цитрата кальция 500 мг. Необходимость введения трутневого расплода объясняется тем, что он является донатором половых гормонов: эстрадиола, прогестерона, тестостерона, оказывающих стимулирующее действие на минеральную плотность костей.

Материал и методы исследования. С 2009 г. по 2014 г. на базе центра остеопороза ГБОУ ДПО ПИУВ МЗ РФ (г. Пенза) обследовано более 1000 пациентов в возрасте 45-87 лет с МПКТ менее -2,5 СО и наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. МПКТ определяли рентгеноабсорбционным методом на аппаратах «Остеометр DTX—100», который позволяет одновременно определять также полостные образования в костях. Обследование включало объективный осмотр, общеклиническое, лабораторное исследование, определение уровня общего тестостерона. Гормональное исследование производили иммунохемилюминесцентным методом на аппарате Immulite 2000. Тяжесть остеопороза оценивали по классификации ВОЗ.

Критериями оценки эффективности терапии были:

• способность ЛС увеличивать МПКТ, закрывать полостные образования в трабекулярных отделах костей или уменьшать их размеры;
• увеличение мышечной силы;
• снижение частоты падений; отсутствие новых переломов;
• повышение двигательной активности.

С помощью разработанной нами компьютерной системы на языке программирования Delphi проводили численный анализ изображений. Для этих целей графическое изображение представляется в виде двумерного массива данных-пикселей. Площадь цветовых зон или полостей и их динамику определяли подсчетом количества соответствующих пикселей. При повторном исследовании, учитывая размер исходного графического изображения, вычисляли фактическую площадь зон поражения после проведенного лечения.

В зависимости от этиопатогенетического варианта ОП подбирали индивидуальное лечение. До назначения препаратов и по завершении терапии у всех пациенток определяли МПКТ и размер полостных образований рентгеноабсорбционным методом.

Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью пакета программ StatSoft для Windows XP. Количественные признаки описывали с помощью средних и средне-квадратических отклонений. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

При разработке персонифицированного подхода к лечению и профилактике остеопороза мы исходили из следующего:

1. В настоящее время остеопороз рассматривается как кальций дефицитная болезнь (Е.Л. Бессонов, 2000, О. Обухова, В. Цурко, 2004 и др.).
2. Основным клиническим признаком «здоровой кости» являются отсутствие переломов, полостных образований в трабекулярных отделах костей.
3. Уменьшение плотности может произойти как за счет разрушения костных балок (остеопороз), так и за счет уменьшения количества минеральных веществ в костной ткани (остеомаляция).
4. Остеомаляция встречается в любом возрасте, чаще у детей первых лет жизни. Ведет к различным деформациям костей, позвонков, таза, голеней и бедер.
5. Остеопороз приводит к переломам от незначительных бытовых травм и падений.
6. Как правило, остеомаляция и остеопороз сочетаются с преобладанием одного из них.

В настоящее время во всем мире пытаются решить проблему остеопороза и переломов костей назначением различных остеопротекторов с целью повышения минеральной плотности костей (МПК). Фармацевтические фирмы предлагают десятки препаратов, которые рекомендуется принимать жителям чуть ли не всей России по единой схеме, например, «Кальций Dз Никомед» по 1 таблетке два раза в день длительно и т.д. Мы считаем, что это неверный путь. Повысить минеральную плотность костей и снизить частоту костных переломов таким образом, особенно одними препаратами кальция, невозможно, т.к. у детей и подростков при возрастном остеопорозе чрезвычайно разнообразные патогенетические нарушения костно-минерального обмена. В результате разбалансировки кальций регулирующей системы, дисбаланса остеокластов и остеобластов у пожилых тот кальций, который мы назначили пациенту, больше откладывается не в кости, а в другие органы и ткани с риском кальцификации мягких тканей, сосудов с риском гиперминерализации, а в перспективе (у взрослых) увеличением риска инсультов, инфарктов. Таким образом, только назначением большинства современных остеопротекторов не удается решить проблему остеопороза и костных переломов, особенно в перспективе.

Персонифицированный подход в лечении остеопороза (переломов) требует не только верификации причин остеопороза, но и персонифицированного подхода к лечению. В условиях Пензенской области при обследовании 1000 пациентов с остеопорозом (работа продолжается) выявлены главные причины нарушения минеральной плотности кости:

1. дефицит витамина D (50% обследованных, недостаточное пребывание на солнце);
2. гипокинезия (46%)
3. дефицит кальция в питании (38%, недостаточное потребление продуктов, богатых Са);
4. болезни желудочно-кишечного тракта, болезни пародонта, отсутствие зубов, ухудшающие всасывание Са (29%);
5. болезни эндокринной системы, нарушения в гормональном статусе (23%, сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз и др.). Возрастные нарушения в гормональном статусе у пожилых (дефицит гормонов) характеризовались комплексом симптомов — эмоциональных, когнитивных, сексуальных, метаболических (снижение роста и МПК). Поэтому каждую женщину, которая обследуется по поводу остеопороза, нужно спрашивать, нет ли у нее симптомов депрессии, поскольку сочетание этих нарушений нередко отмечается у женщин с низкими значениями и эстрогенов, и андрогенов.

Так как в основе прогрессирующего инволюционного остеопороза пожилых людей лежит все-таки нарастающий дефицит половых гормонов – андрогенов и эстрогенов (они определяют интенсивность костного метаболизма), то становится понятным, почему с возрастом процесс деструкции и деминерализации костной ткани, не взирая на активное лечение, неуклонно прогрессирует. У женщин в стадии менопаузы этот процесс обострен значительно больше, чем у мужчин. Уровень общего и свободного тестостерона, андростерона и дегидроэпиандростерона у 45-летней женщины составляет в среднем лишь 50% от необходимого. В 60-летнем возрасте он снижается до 60%, а в 70-летнем – до 10% от уровня этих гормонов у 20-летней женщины. Поэтому при лечении постменопаузального ОП как можно шире применяли препараты, содержащие гормональные субстанции в виде трутневого расплода в составе «Остеомеда Форте». После завершения лечения этим препаратом отмечен самый высокий клинический эффект (74±7%), в то время как эффект от других препаратов был достоверно ниже -38±8% у “Кальций Dз Никомед”.

В практической деятельности врача могут встретиться самые разнообразные коморбидные состояния у пациентов, без учета которых медицинская помощь будет неэффективной. Так, например, у 38 больных постменопаузальный ОП сочетался с остеоартрозом мелких суставов кистей и стоп с выраженным болевым синдромом. В качестве фармакологического корректора-компенсатора метаболизма костной ткани мы использовали «Остеомед форте» в дозе 500 ME, по 1 т. х 2 р. в день, а в качестве аналгетического средства и активатора метаболизма в зоне изменено-деформированного периоста и мягких тканей, окружающих пораженный сустав, использовали новый аппаратный комплекс электромагнитного КВЧ-излучения, состоящий из аппарата «АИСТ-3» и терминала-СУММАТОРА электромагнитных излучений, в котором несколько разночастотных КВЧ-излучений совмещаются в единый луч без нарушения их номинальных частотных характеристик. Это устройство позволяет осуществлять КВЧ-облучение пораженной зоны одновременно тремя видами электромагнитных волн: 4,9 мм; 5,6 мм; 7,1 мм (ПАТЕНТ № 2159605). При этом практически у всех пациентов получен положительный эффект, в то время как другие методы лечения были неэффективны.

Нами изучались и другие коморбидные состояния и сочетания с ОП, остеомаляцией, переломами. В этих случаях после персонифицированной диагностики, выявления этиопатогенетической причины остеопороза осуществлялся второй этап – персонифицирующий подход в лечении. Но для этого должна быть специальная линейка препаратов, у нас это «Остеомед», «Остео-Вит Dз», «Остеомед Форте» (планируется пополнение еще двумя препаратами). При кальций дефицитных состояниях (недостаточное потребление молочных продуктов, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта) назначался «Остеомед», содержащей цитрат кальция. При снижении в крови 25(ОН) Д в сыворотке крови (дефиците витамина Д) пациенту назначали «Остео-Вит Dз», при тяжелом остеопорозе I и II типа (при постменопаузальном и сенильном) назначается «Остеомед Форте».

Таким образом, персонифицированный подход с использованием предложенных нами новых технологий в диагностике и лечении остеопороза позволяет значительно повысить эффективность терапии ОП. В то время как при стандартных подходах терапии остеопороза, когда одно лекарство рекомендуется всему населению России без учета индивидуальных особенностей, чаще малоэффективно, но обеспечивает максимальный вывоз капитала за рубеж и экономические проблемы в нашей стране.