Вторичный остеопороз у больных с ревматоидным артритом, профилактика осложнений с помощью препаратов Остеомед, Остеомед Форте, Остео-Вит D3

Дедов Д. В. доктор медицинских наук, доцент,

профессор кафедры Тверского государственного медицинского университета;

врач-кардиолог Тверского областного клинического кардиологического диспансера;

Тверской государственный медицинский университет, Тверь, Российская Федерация

Тверской областной клинический кардиологический диспансер, Тверь, Российская Федерация

Фармация №3, 2022 г.

 

Резюме

Цель исследования. Изучить медико-социальное значение, клинико-патогенетические аспекты возникновения вторичного остеопороза у больных ревматоидным артритом, вопросы профилактики осложнений, в том числе, с применением препаратов Остеомед, Остеомед Форте, Остео-Вит D₃.

Материал и методы. Выполнен анализ 17 российских и 26 зарубежных публикаций, посвященных проблеме возникновения вторичного остеопороза у больных с ревматоидным артритом, комплексной профилактики осложнений, остеопорозных переломов, в том числе, с применением препаратов Остеомед, Остеомед Форте, Остео-Вит D₃.

Результаты. Получено, что у пациентов с вторичным остеопорозом и  ревматоидным артритом, принимающих Остеомед, Остеомед Форте, Остео-Вит D₃ в отличие от больных не получающие указанные препараты уменьшились интенсивность болевого синдрома, скорость резорбции костной ткани, повысились концентрация кальция в сыворотке крови, минеральная плотность костной ткани, улучшились показатели качества жизни.

Заключение. Назначение препаратов Остеомед, Остеомед Форте, Остео-Вит D₃ может быть рекомендовано в реальной клинической практике у больных с вторичным остеопорозом и ревматоидным артритом с учетом персонифицированного подхода при выборе тактики лечения конкретного пациента.

Ключевые слова: вторичный остеопороз, ревматоидный артрит, профилактика, препараты, Остеомед, Остеомед Форте, Остео-Вит D₃

Secondary osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis, prevention of complications with Osteomed, Osteomed Forte, Osteo-Vit D₃

Dedov D.V.

Information about the author

Dedov Dmitry Vasilievich – MD, PhD, associate professor, professor of the department of Tver State Medical University; cardiologist of Tver Regional Clinical Cardiology Dispensary

Tver State Medical University, Tver, Russian Federation

Tver Regional Clinical Cardiology Dispensary, Tver, Russian Federation

Summary

Objective of the study. To study medical and social significance, clinical and pathogenetic aspects of secondary osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis, questions of complications prevention, including Osteomed, Osteomed Forte, Osteo-Vit D₃.

Material and methods. Analysis of 17 Russian and 26 foreign publications, devoted to the problem of the secondary osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis, complex prevention of complications, osteoporosis fractures, including Osteomed, Osteomed Forte, Osteo-Bit D₃.

Results. It was shown that patients with secondary osteoporosis and rheumatoid arthritis taking Osteomed, Osteomed Forte, Osteo Vit D₃ as opposed to patients who didn’t get the mentioned preparations had a decreased intensity of pain syndrome, a rate of bone tissue resorption, increased serum calcium concentration, mineral density of bone tissue, improved scores of quality of life.

Conclusion. Prescription of Osteomed, Osteomed Forte, Osteo Vit D3 can be recommended in real clinical practice in patients with secondary osteoporosis and rheumatoid arthritis with the account of the personalized approach while choosing the treatment tactics.

Keywords: secondary osteoporosis, rheumatoid arthritis, prevention, drugs, Osteomed, Osteomed Forte, Osteo-Vit D₃

Введение

Остеопороз (ОП) – это системное метаболическое полиэтиологическое заболевание костей [1, 2, 3, 4]. В Российской Федерации ОП страдали около 10% населения страны. ОП выявили у 34% женщин и 27% мужчин в возрасте старше 50 лет [2, 5]. ОП стал 3-й по частоте причиной смерти населения старше 60 лет [6, 7, 8]. Приведены данные о медико-социальном значении ОП [9, 10, 11]. Прогрессирование ОП ассоциировалось с остеопоротическими переломами (ОПП), повышение смертности больных (до 35,1%) [6, 12, 13].

Известны факторы риска (ФР) ОП: нарушение геометрии шейки бедра и метаболизма костной ткани (КТ), хронические заболевания, лечение глюкокортикостероидами (ГКС), недостаток кальция (Ca) в пище, эндокринная патология, радио-, химиотерапия, прием противосудорожных препаратов, антацидов, возраст старше 70 лет, индекс массы тела <20–25 кг/м ² , потеря  более 10% массы тела относительно таковой в зрелом возрасте или за 1 год, переломы в анамнезе [1, 6]. Отметили, что прием ГКС больными, в том числе, и с ревматоидным артритом (РА) был связан с определенными негативным влиянием на КТ, снижением активности остеобластов, остеоцитов [14].

Цель исследования

Изучить медико-социальное значение, клинико-патогенетические аспекты возникновения вторичного остеопороза у больных ревматоидным артритом, вопросы профилактики осложнений, в том числе, с применением препаратов Остеомед, Остеомед Форте, Остео-Вит D₃.

Материал и методы

Выполнен анализ 17 российских и 26 зарубежных публикаций, посвященных проблеме возникновения вторичного остеопороза у больных с ревматоидным артритом, комплексной профилактики осложнений, остеопорозных переломов, в том числе, с применением препаратов Остеомед, Остеомед Форте, Остео-Вит D₃.

Результаты

Установлено, что набор костной массы (КМ) происходил в детском, подростковом возрасте и достигал максимума к 20 – 30 годам. Затем, у пациентов старше 35 лет выявили вымывание Са из костей [4, 15, 16]. Таким образом, имелась прямая корреляция возраста и частоты возникновения ОП [17]. Отразили факторы, влияющие на прочность КТ: минеральная плотность (МП) КТ, качество, архитектоника кости [12]. Показали процессы в КТ после перенесенного ОПП [18, 19]. Признали, что в КТ происходили одновременно: костеобразование и костная резорбция. От преобладания того или другого, в существенной степени, зависела МПКТ и ее прочность [4, 15, 16]. Выдели 5 фаз восстановления КТ после ОПП:

• образование зародышевой (мезенхимальной) КТ;
• дифференциация клеточных элементов гематомы, образование волокнистых структур, формирование костного вещества;
• образование молодой КТ;
• обызвествление костной мозоли;
• перестройка КТ с замещением незрелых костных структур более зрелыми, адаптация к условиям нагрузок.

Отразили, что процесс восстановления кости после ОПП мог нарушиться на любом этапе формирования костной мозоли. При этом, немаловажную играли: ОП, дефицит Ca и витамина D в организме [18].

Выделили первичный и вторичный ОП [20]. Установили, что вторичный ОП (ВОП) ассоциировался с имеющейся у больного соматической патологией. Причем, независимо от возраста [21, 22, 23]. Признали связь РА и развития ВОП [4].

РА – это одно из наиболее часто встречающихся аутоиммунных системных заболеваний соединительной ткани неизвестной этиологии [24, 25]. РА поражает крупные и мелкие суставы. Большинство пациентов с РА принимает ГКС. Исследователи из Франции признали, что ОП, вызванный приемом ГКС, явился наиболее распространенной формой ВОП. Потеря КМ и риск ОПП возросли c начала лечения. Они оказались пропорциональны дозе препарата, продолжительности гормональной терапии [26]. Установили, что РА с коморбидным ОП – это серьезная проблема для здравоохранения многих стран мира [24, 25]. Распространенность РА в мире составила 0,5–2%, а средний возраст больных – 52 года. В статьях из Великобритании и Японии ученые показали, что развитие ОП у пациентов с РА было ассоциировано с повышенным риском ОПП [27, 28, 29]. Представили результаты исследования «TOMORROW». Оно включило 413 мужчин и женщин. Из них сформировали 2 группы, сопоставимых по возрасту и полу:

• 1-я (n=208) – пациенты с РА,
• 2-я (n=205) – пациенты без РА.

Была изучена частота переломов в обеих группах. Получили, что тяжелые и множественные ОПП в 1-й группе регистрировались чаще, чем во 2-й. Возраст и РА оказались ФР для ОПП позвонков. Сделали заключение, что развитие РА ассоциировалось, с одной стороны, со снижением МПКТ, а с другой, с возникновением ОПП [28]. РА приводил к инвалидности более чем 50% пациентов [13, 30, 31]. В публикации из Китая показали, что частота выявления ОП у мужчин и женщин с РА выше, чем у обследованных без РА. Авторы нашли положительную корреляцию между уровнем витамина D и МПКТ (r = 0,422, p = 0,0001). Сделали вывод, что концентрация витамина D была значимым предиктором низкой МПКТ и тяжести течения РА [СТАТЬЯ 39].

Ученые из США установили, что мужчины и женщины с РА предрасположены к системной потере КМ. Кроме этого, они имели повышенный риск ОПП [32, 33, 34]. В литературе отразили вопросы профилактики ОПП у пациентов с ВОП и РА. В частности, авторы публикаций из США, Канады, Нидерландов отметили эффективность профилактического дополнительного приема препаратов Ca и витамина D [35, 36, 37]. В статье из Италии представили данные обсервационного ретроспективного исследования. Оно было проведено в 5 медицинских учреждениях [38]. Всего в него включили 3475 пациентов с ОП в возрасте 50 лет и старше. Они были госпитализированы с ОПП позвонков и бедренной кости. Из них сформировали 2 группы:

• 1-я (n=2032) – пациенты, дополнительно получившие препараты Ca и витамин D;
• 2-я (n=1443) – обследованные мужчины и женщины, которым не назначили препараты Ca и витамин D.

Период наблюдения составил 3 года. Оценили влияние консервативного лечения на частоту возникновения повторных ОПП и летальных исходов в 1-й и 2-й группах. Получили, что риски возникновения ОПП и смертности от всех причин были ниже в 1-й группе, чем во 2-й (на 64,4% и 64% соответственно). Сделали заключение, что прием препаратов Ca и витамина D у больных с ОП и ОПП был ассоциирован со снижением риска ОПП, фатальных осложнений ОП [38].

Наряду с этим, представили данные перекрестного многоцентрового исследования. Оно было выполнено в 13 странах Европы и поддержано Европейской антиревматической лигой (EULAR – European League Against Rheumatism) [39, 40]. Целями работы были: анализ уровня витамина D у граждан различных государств; изучение связи полученного показателя с активностью течения РА, инвалидностью, качеством жизни; создание нового опросника оценки риска клинических последствий недостаточности витамина D в организме. Всего был обследован 901 пациент. Было сформировано 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту:

• 1-я (n=625) – мужчины и женщины с РА (средний возраст – 55±11 лет, длительность заболевания – 11±9 лет);
• 2-я (n=276) – здоровые лица. Получили, что концентрация витамина D в 1-й группе была ниже, чем во 2-й группе (в 2,0 раза; p=0,01).

Дефицит витамин D был связан с более тяжелым течением РА [39]. Ученые из США, Великобритании, Канады, Ирландии признали, что достаточное поступление в организм витамина D при РА необходимо для профилактики ОП [40, 41, 42, 43].

Вместе с тем, установлены ассоциации между тяжестью течения РА и риском развития ВОП [13]. Приведены данные, согласно которым примерно у 43% больных РА, заболевших в пожилом возрасте, имелись ОПП тел позвонков. Показали, что риск ОП возрос при большей длительности РА, выявлении коморбидной патологии. Представили результаты применения препаратов, содержащих Ca и витамин D: Остеомед, Остеомед Форте и Остео-Вит D₃ (производитель ООО «Парафарм») в комбинированной терапии больных ВОП и РА. В исследование были включены 240 женщин (средний возраст: 57,60±4,72 года). Они страдали РА с активностью 2-й степени, при III рентгенологической стадии по Штейнброкеру, функциональной недостаточности 2-й степени. У пациенток выявили 2 компрессионных перелома тел позвонков с деформацией 25% по Genant Длительность заболевания РА и ВОП составили в среднем 14,30±2,25 и 4,30±0,17 лет соответственно. У 196 (81,6%) пациенток отметили серопозитивный вариант РА. Период наблюдения составил 1 год. В течение 6 месяцев помимо стандартной терапии РА больные получали препараты: Остеомед (1 таблетка содержит Ca цитрат – 200 мг, гомогенат трутневого расплода – 100 мг), Остеомед Форте (1 таблетка содержит Ca цитрат – 250 мг, гомогенат трутневый с витамином В₆ – 50,0, витамин D₃ – – 150 ME, пиридоксина гидрохлорид – 0,5 мг, сахар молочный – 188,0 мг, Ca стеариновокислый – 10,0) и Остео-Вит D₃. (1 таблетка содержит гомогенат трутневый с витамином В₆ –100,0, витамин D₃ – 300 МЕ, пиридоксина гидрохлорид – 0,8 мг, сахар молочный – 386,2 мг, Ca стеариновокислый – 10,0). В качестве базисного средства назначили метотрексат (в дозе 20 мг в неделю), а противовоспалительного – преднизолон (в дозе 5 – 10 мг в сутки). Были сформированы 4 группы: 1-я (n=60); 2-я (n=60); 3-я (n=60) – больные без дополнительного приема препаратов Ca; получившие  Остеомед по 3 таблетки 2 раза в день; принимающие Остеомед Форте по 2 таблетки 2 раза в день, и 4-я группа (n=60) – пациентки, которым назначили Остео-Вит D₃ по 1 таблетке 2 раза в день соответственно. В результате, у пациентов 2-й, 3-й, 4-й  группах, в отличии от 1-й, уменьшились интенсивность болевого синдрома, скорость резорбции КТ, повысились концентрация ионизированного Ca в сыворотке крови, МПКТ, показатели координационных тестов, сила мышц. Наряду с этим, у больных РА и ВОП, принимавших Остеомед, Остеомед Форте и Остео-Вит D₃. отметили улучшение показателей качества жизни [13].

Заключение

Таким образом, назначение препаратов Остеомед, Остеомед Форте, Остео-Вит D₃ в связи с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью может быть рекомендовано в реальной клинической практике у больных с ВОП и РА. Вместе с тем, необходим персонифицированный поход, учет коморбидных заболеваний, а также взаимодействия комплекса принимаемых пациентом препаратов, их влияния на минеральный обмен, в том числе, на клинические параметры и лабораторно-инструментальные показатели [13].

Список литературы

1. Делягин В. Остеопения и остеопороз и их терапия в амбулаторных условиях. Врач, 2015; (11): 31-36.
2. Остроумова О.Д., Голобородова И.В. Лекарственно-индуцированный остеопороз. Клиническая фармакология и терапия. 2020. 29 (3):73-79. DOI 10.32756/0869- 5490-2020-3-73-79
3. Cosman F., de Beur S.J., LeBoff M.S. et al.; National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014; 25(10): 2359-81. doi: 10.1007/s00198-014-2794-2.
4. Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза. Проблемы эндокринологии. 2017; 63(6): 392-426. DOI: 14341/probl2017636392-426
5. Струков В., Кислов А., Елистратов Д. и др. Персонифицированный подход в терапии остеопороза у пожилых. Врач, 2015; (6): 51-53.
6. Яриков А.В., Денисов А.А., Масевнин С.В. и др. Остеопороз в практике вертебролога. Врач, 2020; (3): 11-18. https://doi.org/10.29296/25877305-2020-03-02
7. Compston J.E., McClung M.R., Leslie W.D. Osteoporosis. Lancet. 2019; 393(10169): 364-376. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32112-3.
8. Павлова Т., Башук И. Клинико-морфологические особенности дегенеративных изменений костной ткани на фоне остеопороза в возрастном аспекте. Врач, 2019; (6): 47-50. https://doi.org/10.29296/25877305-2019-06-11
9. Юрова О., Марченкова Л. Опыт применения БАД Остеомед Форте в комплексной программе реабилитации пациентов с переломом дистального отдела предплечья на фоне системного остеопороза. Врач, 2020; (2): 47-52 https://doi.org/10.29296/25877305-2020-02-11
10. Lems WF, Dreinhö fer KE, Bischoff-Ferrari H, et al. EULAR/EFORT recommendations for management of patients older than 50 years with a fragility fracture and prevention of subsequent fractures. Ann Rheum Dis. 2017;76(5): 802-810. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-210289.
11. Pierini F.S., Brom M., Scolnik M. еt al. Osteoporotic fractures in rheumatoid arthritis patients in Argentina: a matched retrospective cohort study. Adv Rheumatol. 2021; 61(1): 21. doi: 10.1186/s42358-021-00179-3.
12. Барилко М., Цурцумия Д., Селиверстов П. и др. Остеомед в практике врача-терапевта. Врач, 2017; (3): 37-40.
13. Пешехонова Л.К., Пешехонов Д.В., Красюков П.А. Клиническая эффективность применения препаратов Остеомед, Остеомед Форте, Остео-Вит D3 у больных вторичным остеопорозом при ревматоидном артрите. Врач, 2020; (4): 68-74. https://doi.org/10.29296/25877305-2020-04-12
14. Maricic M. Update on glucocorticoid-induced osteoporosis. Rheum Dis Clin North Am. 2011; 37(3): 415-31. doi: 10.1016/j.rdc.2011.07.003.
15. Duru N, van der Goes MC, Jacobs JW, et al. EULAR evidence-based and consensusbased recommendations on the management of medium to high-dose glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2013; 72(12):1905-13. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2013-203249.
16. Buttgereit F. SP0160 2018 EULAR recommendations for the use of glucocorticoid therapy. Ann Rheum Dis. 2018 Jun;77(Suppl 2):42. (СТАТЬЯ_53)
17. Струков В., Елистратов Д., Кислов А. и др. Остеопороз в гериатрической практике. Врач, 2018; (6): 26-30. https://doi.org/10.29296/25877305-2018-06-05
18. Прохоров М., Кислов А., Елистратов Д. и др. Влияние Остеомеда на консолидацию переломов костей. Врач, 2016; (2): 68-69.
19. Dimitroulas T., Nikas S.N., Trontzas P. et al. Biologic therapies and systemic bone loss in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev. 2013; 12(10): 958-66. doi: 10.1016/j.autrev.2013.03.015.
20. Adler RA. Laboratory testing for secondary osteoporosis evaluation. Clin Biochem. 2012; 45(12): 894-900. doi: 10.1016/j.clinbiochem.2012.01.024.
21. Джоунс О., Струков В., Кислов А. и др. Коморбидный остеопороз: проблемы и новые возможности диагностики (ч.1). Врач, 2017; (10): 23-27.
22. Джоунс О., Струков В., Кислов А. и др. Коморбидный остеопороз: проблемы и новые возможности терапии (ч. 2). Врач, 2017; (11): 25-29.
23. Трифонов В., Елистратов Д. Рекомендации по лечению остеопороза в условиях коморбидности и полипрагмазии с помощью препарата «Остеомед форте» и фитопрепаратов. Врач, 2018; (5): 87-88.
24. Smolen J.S., Collaud Basset S., Boers M. et al.; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Clinical trials of new drugs for the treatment of rheumatoid arthritis: focus on early disease. Ann Rheum Dis. 2016; 75(7): 1268-71. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209429.
25. Adami G., Fassio A., Rossini M. et al. Osteoporosis in Rheumatic Diseases. Int J Mol Sci. 2019; 20(23): 5867. doi: 10.3390/ijms20235867.
26. Briot K. Bone and glucocorticoids. Ann Endocrinol (Paris). 2018; 79(3): 115-118. doi: 10.1016/j.ando.2018.04.016
27. Dimitroulas T., Nikas S.N., Trontzas P. et al. Biologic therapies and systemic bone loss in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev. 2013; 12(10): 958-66. doi: 10.1016/j.autrev.2013.03.015.
28. Okano T., Inui K., Tada M. et al. High frequency of vertebral fracture and low bone quality in patients with rheumatoid arthritis-Results from TOMORROW study. Mod Rheumatol. 2017; 27(3): 398-404. doi: 10.1080/14397595.2016.1213943.
29. Jin S., Hsieh E., Peng L. et al. Incidence of fractures among patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2018; 29(6): 1263-1275. doi: 10.1007/s00198-018-4473-1.
30. Бестаев Д., Божьева Л., Насонов Е. Интерстициальное поражение легких при ревматоидном артрите (показатели ФВД и КТ высокого разрешения). Врач, 2015; (2): 43-45.
31. Кавалерский Г., Грицюк А., Сметанин С. Артропластика коленного сустава при ревматоидном артрите. Врач, 2016; (12): 44-47.
32. Chen J., Liu W., Lin Q. et al. Vitamin D deficiency and low bone mineral density in native Chinese rheumatoid arthritis patients. Int J Rheum Dis. 2014; 17(1): 66-70. doi: 10.1111/1756-185X.12160.
33. Mullen M.B., Saag K.G. Evaluating and mitigating fracture risk in established rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015; 29(4-5): 614-27. doi: 10.1016/j.berh.2015.09.005.
34. Wysham K.D., Shoback D.M., Andrews J.S. et al. Sex differences in frailty and its association with low bone mineral density in rheumatoid arthritis. Bone Rep. 2020; 12: 100284. doi: 10.1016/j.bonr.2020.100284.
35. Buckley L, Guyatt G., Fink H.A. et al. 2017 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2017; 69(8): 1521-1537. doi: 10.1002/art.40137.
36. Hoes J.N., Bultink I.E., Lems W.F. Management of osteoporosis in rheumatoid arthritis patients. Expert Opin Pharmacother. 2015r; 16(4): 559-71. doi: 10.1517/14656566.2015.997709.
37. Raterman H.G., Bultink I.E., Lems W.F. Osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis: an update in epidemiology, pathogenesis, and fracture prevention. Expert Opin Pharmacother. 2020; 21(14): 1725-1737. doi: 10.1080/14656566.2020.1787381.
38. Degli Esposti L., Girardi A., Saragoni S. et al. Use of antiosteoporotic drugs and calcium/vitamin D in patients with fragility fractures: impact on re-fracture and mortality risk. 2019; 64(2): 367-377. doi: 10.1007/s12020-018-1824-9.
39. Vojinovic J., Tincani A., Sulli A. et al. European multicentre pilot survey to assess vitamin D status in rheumatoid arthritis patients and early development of a new Patient Reported Outcome questionnaire (D-PRO). Autoimmun Rev. 2017; 16(5): 548-554. doi: 10.1016/j.autrev.2017.03.002.
40. Бекетова Т.В. Обзор рекомендаций Европейской антиревматической лиги (EULAR), рассмотренных в 2018 г. Современная ревматология. 2019;13(2): 22-24. https://doi.org/10.14412/1996-7012-2019-2-22-24
41. Roth D.E., Abrams S.A., Aloia J. et al. Global prevalence and disease burden of vitamin D deficiency: a roadmap for action in low- and middle-income countries. Ann N Y Acad Sci. 2018; 1430(1): 44-79. doi: 10.1111/nyas.13968.
42. Nemeth E.F., Shoback D. Calcimimetic and calcilytic drugs for treating bone and mineral-related disorders. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013; 27(3): 373-84. doi: 10.1016/j.beem.2013.02.008.
43. Goldring SR. Inflammatory signaling induced bone loss. Bone. 2015; 80: 143-149. doi: 10.1016/j.bone.2015.05.024.