В.И. Струков. Монография “Актуальные проблемы остеопороза”, 2009 год. Часть V. Диагностика остеопороза

Данная монография о проблемах остеопороза вышла в свет в 2009 году. Пензенский профессор Виллорий Струков более полувека исследовал больных остеопорозом и изложил в работе свои взгляды на поистине мировую проблему потери человеком костной массы, перечислил методы лечения остеопороза, известные миру препараты. Эта работа была написана до того, как компания «Парафарм» выпустила препарат «Остеомед», который совместно разработали ученые — профессор В.И. Струков и физиолог В.Н. Трифонов.

Виллорий Иванович — постоянный участник и лектор всемирных конгрессов по костным заболеваниям. В своей врачебной практике он использовал различные способы лечения остеопороза и переломов, в том числе импортными препаратами — к примеру, американским «Цитракалом». Тем не менее, сегодня профессор Струков говорит о том, что «Остеомед» превзошел его ожидания, так как при его приеме скорость восстановления костной ткани гораздо выше импортных препаратов. А чем быстрее реабилитация человека, тем выше вероятность предотвратить повторный перелом.

С 2009 года Виллорий Иванович начал применять в своей врачебной практике «Остеомед». Результат — на сегодняшний день более чем у 10 тысяч его пациентов не наблюдались повторные переломы. Надо заметить, что такой заслуги нет ни у одного иностранного лекарственного препарата, предназначенного для лечения остеопороза.

“Актуальные проблемы остеопороза”.
Монография

под редакцией

профессора, доктора медицинских наук,
зав. кафедрой педиатрии ГОУ ДПО
Пензенского института усовершенствования врачей
В.И. Струкова.

Авторский состав:
В. И. Струков,
М. Ю. Сергеева-Кондраченко,

О. В. Струкова-Джоунс,

Р. Т. Галеева, Л. Г. Радченко,

М. Н. Гербель, Е. Б. Шурыгина,

Л. Д. Романовская, Н. В. Еремина,

Н. А. Вирясова.

Рецензенты:

Л. М. Житникова, д.м.н., профессор кафедры семейной медицины

ММА им. И.М. Сеченова,

исполнительный директор Общероссийской Ассоциации

врачей общей практики.

В. А.Кельцев, д.м.н., профессор,

заведующий кафедрой факультетской педиатрии

ГОУ ВПО Самарского медицинского университета.

Типография «Ростра», 2009. с.342

 

До недавнего времени диагностика ОП связывалась с появлением тяжелых осложнений ОП: спонтанных переломов позвоночника, шейки бедра и др. В настоящее время с целью ранней диагностики ОП используются лабораторные, гистологические, лучевые методы исследования. Гистоморфологический анализ биоптата гребня подвздошной кости с оценкой активности остеокластов и остеобластов считали ранее наиболее достоверным в диагностике ОП. Однако инвазионный характер исследования ограничивает его использование.

5.1. Определение биохимических маркеров (БМ) костного метаболизма

Используют две группы маркеров:

1. БМ новообразования кости, осуществляемого остеобластами: костная кислая фосфатаза. Её повышение свидетельствует о нарастании активности минерализации, остеосозидания кости. Остеокальцин (костный gla-протеин) является одним из самых информативных маркеров костного метаболизма, формирования кости. Снижения его уровня в крови свидетельствует об угнетении функции остеобластов.
2. Биохимические маркеры резорбции кости, осуществляемой остеокластами: щелочная фосфатаза сыворотки крови (в определенной мере). Экскреция оксипролина с мочой. Свободный оксипролин сыворотки является конечным продуктом распада коллагена, и повышение его концентрации свидетельствует об усилении резорбции и катаболических процессов.
3. Лабораторными методами исследования нельзя диагностировать первичный ОП. Однако они помогают исключить заболевания, сходные с остеопорозом, сопровождающиеся диффузным разрежением костной структуры: остеомаляцию, гиперпаратиреоз, почечную остеопатию, плазмоцитому, метастазы в скелет (диагностика исключения). Т.о. они помогают установить причину вторичного остеопороза.
4. Повторное определение маркеров резорбции и маркеров формирования через 3 мес. лечения может быть использовано для ранней оценки прогноза эффективности лечения. Изменение уровня маркеров на 30% и больше прогнозирует хорошую эффективность лечения (А).
5. Мониторирование маркеров костного обмена рекомендуется в том числе и для увеличения мотивации пациентов к лечению (А).

5.2. Лучевая диагностика

Стандартная рентгенография не утратила своего значения до настоящего времени! Рентгенография позвоночника является одним из обязательных методов исследования. Она позволяет провести морфометрический анализ тел позвонков, выявить характерные деформации тел позвонков в количественном выражении, с высокой точностью установить переломы тел позвонков.

Стандартная рентгенограмма является основным и наиболее доступным методом диагностики остеопороза. Однако этот метод диагностики относится к поздним, так как позволяет выявить остеопороз только при потере костной массы свыше 30-40%. Поэтому рентгенография для ранней количественной диагностики снижения МПК (остеопении, остеопороза) неприемлема. Однако на любом этапе стандартная рентгенограмма может быть очень полезным и необходимым методом исследования, особенно если у пациента имеется два и более факторов риска остеопороза. Диагностика остеопороза по факторам риска патологии приветствуется на доклиническом этапе.

С учетом изложенного необходимо использовать в комплексе денситометрию (например, предплечья) и стандартную рентгенограмму (например, снимок тел позвонков), что позволяет верифицировать с большой точностью диагноз остеопороза, провести на хорошем уровне дифференциальную диагностику. Можно говорить, что стандартная рентгенография и рентгеновская денситометрия являются взаимодополняющими. Использование их в сочетании дает значительно больше объективной информации по оценке остеопороза и его осложнений и позволяет выяснить причину снижения МПК и провести при необходимости дифференциальный диагноз между различными патологическими процессами в костях.

Позвоночник является одним из обязательных отделов скелета, где проводится рентгенографическая оценка снижения костной массы. Наиболее достоверным признаком остеопороза позвоночника являются патологические переломы или деформации тел позвонков, частота которых возрастает со снижением костной массы. Деформации позвонков наиболее точно и объективно могут быть выявлены и оценены при рентгеноморфометрическом исследовании боковых рентгенограмм грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4—Th12 и L1—L4), выполненных при дополнительном позиционировании больного [11-12].

Морфометрический анализ тел позвонков состоит из измерения высоты тела позвонка: передней (а), средней (m) и задней (р) — на боковой рентгенограмме и вычисления индексов тел позвонков (рис. 20):

• передний/задний индекс (а/р) (отношение передней высоты тела позвонка к задней высоте);
• средний/задний индекс (m/р) (отношение средней высоты тела позвонка к задней высоте);
• задний/задний индекс (р/р’ или р/р²) (отношение задней высоты тела исследуемого позвонка к задней высоте 2 вышележащих и 2 нижележащих тел позвонков) [10]. Для оценки деформаций позвонков применяются количественные методы [2, 4]. Индекс тела позвонка менее 0,8 (80%) говорит об остеопоротической деформации тела позвонка при исключении воспалительных и невоспалительных заболеваний позвоночника.

Для остеопороза позвоночника характерны определенные деформации тел позвонков:

• передняя клиновидная деформация – наибольшее уменьшение передней высоты, в меньшей степени средней высоты и неизмененная задняя высота тела позвонка;
• задняя клиновидная деформация — наибольшее снижение задней высоты, в меньшей степени средней высоты и небольшое снижение или его отсутствие передней высоты тела позвонка;
• односторонняя вогнутая деформация тела позвонка (пролапс верхней или нижней опорной площадки внутрь тела позвонка) — уменьшение средней высоты и небольшое снижение или отсутствие снижения передней и задней высоты тела позвонка;
• двояковогнутая деформация или деформация тела позвонка по типу рыбьего — значительное уменьшение средней высоты и небольшое снижение или отсутствие снижения передней и задней высоты тела позвонка;
• компрессионная деформация — равномерное или неравномерное снижение всех высот тела позвонка.

Деформация переднего края тела позвонка — изолированное снижение передней высоты при нормальных значениях средней и задней высоты — для остеопороза позвоночника нехарактерна, а свойственна остеохондрозу позвоночника.

Серьезное значение при этом необходимо придавать опыту и навыкам чтения рентгенограмм с различными поражениями позвоночника, качеству полученных рентгенограмм и учету заболеваний позвоночника другой этиологии.

Все случаи выявленных переломов, являющихся следствием остеопороза, требуют дифференциальной диагностики, поскольку не только остеопороз, но и другие заболевания сопровождаются сходными деформациями тел позвонков. Наибольшее значение среди них имеют остеомаляция, последствия старой травмы позвоночника, деформирующий спондилез, остеохондроз, болезнь Шойерманна-Мау, спондилиты, вторичные опухоли скелета и некоторые другие заболевания позвоночника, приводящие к кифотическому искривлению позвоночника и снижению роста у пациентов.

При остеопорозе, как правило, признаки перелома соседствуют с выраженными деформациями позвонков. Измененные позвонки часто чередуются с малоизмененными или неизмененными позвонками (симптом клавиш). Или располагаются среди тел позвонков с близкими по значению линейными размерами их передних краев. При остеопорозе никогда не наблюдаются деструктивные изменения или выраженные сужения межпозвоночных дисков. Важно изучение процесса в динамике.

Рентгенабсорбционная остеометрия

В начале 70-х годов XX века разработаны новые диагностические аппараты по определению малых костных потерь на самых ранних этапах. Необходимость в этих аппаратах диктовалась тем, что была установлена большая частота остеопороза, предсказан рост частоты этой патологии. Cameron и Sorensen (США) первые доказали возможность определения МПК при жизни (1963 г.). Минеральная плотность кости (МПК) является одним из важнейших показателей прочности кости, что используется во всем мире в качестве диагностического критерия.

Современные рентгенденситометры позволяют быстро оценивать МПК пациента в сравнении с нормативами. Рассчитывается отклонение индивидуальных значений от средневозрастной нормы (Z-критерий) и от пиковой массы лиц соответствующего пола (T-критерий). Также определяется величина стандартного отклонения, что позволяет количественно различать варианты нормы, остеопению, остеопороз.

Наиболее точным и информативным методом исследования МПК является рентгеновская абсорбциометрия. Компанией «Osteometr» разработана серия приборов для оценки МПК в дистальном отделе предплечья. Аппарат DТX-100, DTX-200 имеют специальное программное обеспечение для расчёта ежегодной потери костной ткани, позволяют прогнозировать риск переломов костей, опасность развития остеопороза после менопаузы.

Выявление полостных образований в костях, отрицательная динамика значений минеральной плотности костей имеет важное значение в диагностике остеопороза (доказательность А). Однако не все современные остеометры «видят» полости, так как настроены только на определение МПКТ, что является недостатком таких аппаратов. В некоторых случаях показания остеометрии снижены незначительно, например, до -2 СО, однако при выявлении полостных образований в костях таким больным необходимо выставлять диагноз остеопороза. Особенно в тех случаях, когда в динамике наблюдения эти полости увеличиваются или в анамнезе есть указания на костные переломы.

При перефирической остеометрии пациентов, направляемых на обследование с диагнозом остеопороз, может быть выявлена гиперминерализация костей и мягких тканей. Ниже приводим один из таких примеров наблюдения пациентки В., которая в течение 3 лет получала без перерыва “Кальций Dз Никомед” по случаю выявленной остеопении на фоне сбалансированного питания по кальцию. По Т-шкале BMD составил -1,4 СО, что по классификации ВОЗ укладывается в диагноз остеопения I степени (рис. 5). Однако по последним рекомендациям Российской и Американской ассоциаций по остеопорозу, этот показатель необходимо считать нормой у женщины 43 лет, особенно при наличии менструаций. Поэтому в данном случае не было необходимости в длительной терапии остеопротекторами. Последняя явилась причиной гиперминерализации к норме своего возраста (по Z-шкале) до +2,8 СО (149%) и образованию скоплений солей в мягких тканях (рис. 22).

Примечание

Согласно последним рекомендациям Американской Ассоциации по остеопорозу (2008 г.) измерение минеральной плотности костной в ткани в дистальной трети костей предплечья можно использовать в диагностике остеопороза! Особенно в случаях, когда определение МПК шейки бедра и тел позвонков недоступно. Кроме того, периферическая остеометрия, при МПК менее – 2,5 СО, в комплексе с морфометрией тел позвонков по стандартной рентгенограмме дает весьма ценную информацию, особенно если в анамнезе уже имеются остеопоротические переломы тел позвонков.

Современные остеометры позволяют измерить МПК в различных частях тела, в том числе шейке бедра и телах позвонков. Все остеометры работают в двух шкалах.

Т- шкала означает количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы. Т-критерий уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста, используется для оценки МПК у взрослых.

Z – шкала означает количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц того же возраста. МПК определяется в абсолютных единицах, стандартных отклонениях между МПК пациента и возрастной нормой здоровых детей и подростков такого же возраста и пола.

Оценка результатов исследования МПК по ВОЗ:
Норма МПК – показания Т-критерия от +1 до -1 стандартных отклонений (СО) от пиковой костной массы.
Остеопения I степени – МПК от -1 до -1,5 СО.
Остеопения II степени – МПК от -1,5 до -2,0 СО.
Остеопения III степени – МПК от -2,0 до -2,5 СО.
Остеопороз I степени – МПК от -2,5 и менее без переломов.
Остеопороз II степени – МПК от -2,5 и менее при наличии остеопоротических переломов костей.

Примечание:

Согласно рекомендациям Американской Ассоциации по остеопорозу для лиц моложе 50 лет эта классификация остеопороза не приемлема! В том числе диагностика по Т-критерию. Для этого контингента нужно использовать только Z-шкалу. При этом диагноз формируется следующим образом: при Z-критерии, равном от -2,0 СО и менее, ставим диагноз низкая минеральная плотность костей относительно хронологического возраста. Или МПК ниже ожидаемой возрастной нормы. Те значения остеометрии по Z-шкале, которые будут более -2,0 СО, следует оценивать в пределах возрастной нормы. Эти данные приняты рядом других ассоциаций Европейских государств.

Измерение ВМД в костях аксиального скелета, прежде всего позвоночника, и шейке бедра является самым информативным (Rizzoli R 50). При денситометрии позвоночника чаще всего исследуют содержание минералов в поясничном отделе (L₁, L₂, L₃, L₄ позвонки). Однако могут получаться завышенные результаты за счет включения в общую массу костной ткани солей кальция, находящихся в стенке аорты, а также крупных остеофитов на углах тел позвонков и обызвествления передней продольной связки.

Измерение костной массы на предплечье в значительной степени коррелирует с измерениями костной массы в позвоночнике, проксимальном отделе бедра и во всем скелете в целом (Смирнов А.В.). Кроме того, большая длительность сканирования при денситометрии в режиме «весь скелет» подразумевает увеличение дозы облучения. Поэтому в подавляющем числе случаев, согласно данным Американской ассоциации по остеопорозу, можно обойтись денситометрией костей предплечий с минимальной лучевой нагрузкой.

Количественная компьютерная томография позволяет определять количество поглощенной ионизирующей радиации кальцифицированными тканями, причем с возможностью определения массы и плотности как кортикальной, так и трабекулярной кости в телах позвонков. Из-за большой суммарной дозы облучения количественная компьютерная томография не является техникой выбора при проведении массовых диагностических исследований. Таким образом, абсорбционная рентгеновская денситометрия костей предплечья является безопасным, точным, технически простым методом диагностики остеопенических состояний у больных.

До недавнего времени считалось, что измерение костной массы в области предплечья является недостаточным для диагностики ОП, а также риска его развития, поскольку измерение костной массы в области позвоночника и шейки бедра более точно отображает остеопоротические процессы (Гюнтер Т.). Однако оказалось, что потеря костной ткани происходит равномерно во всех частях скелета и на основании изменения показателей денситометрии периферических костей можно предсказать развитие ОП с той же долей вероятности, как и при измерении костной массы в позвоночнике. Поэтому в США начинают обследование с периферической остеометрии, при необходимости затем подключают и денситометрию костей «всего тела». Исследование на остеопороз в США проводится бесплатно (государственное спонсирование, этим определяются экономическая целесообразность и эффективность остеометрии по сравнению с расширенными показаниями в странах Европы).

Основные показания к проведению остеоденситометрии:

• лица с высокими факторами риска (более 2) и/или клиническими проявлениями остеопороза (в первую очередь пожилые);
• посткастральный синдром, гастроэктомии;
• длительное состояние неподвижности (более 1 месяца);
• заболевания ЖКТ, печени;
• признаки остеопении на рентгеновских снимках;
• эндокринные болезни;
• в начале лечения глюкокортикоидами и метотрексатом (1-2 раза в год в ходе лечения);
• продолжительная терапия лекарственными препаратами;
• поражение почек со сниженным клиренсом креатинина;
• для оценки эффективности лечения остеопороза и др.

Примечание:

Ассоциация по остеопорозу (США, 2008 г.) не рекомендует определять МПК у детей и подростков! Определение минеральной плотности в США рекомендуется главным образом у женщинам старше 65 лет и у мужчин старше 70 лет. С 50 лет исследования проводятся только лицам, имеющим факторы риска по остеопорозу или подозрения на остеопороз. Однако в России проводятся такие исследования в более молодом возрасте, особенно при наличии переломов, сочетании нескольких факторов риска остеопороза (прием гормонов, цитостатиков, антиконвульсантов, алкоголя, курение и др.).

Важно учитывать следующее:

• Каждого пациента, перенесшего перелом при минимальной травме, в том числе перелом позвонка, проксимального отдела бедра или дистального отдела предплечья, необходимо рассматривать как имеющего высокий риск развития переломов и как кандидата на лечение остеопороза (В).
• Клинический диагноз остеопороза можно выставить без денситометрического исследования, особенно у женщин старше 70 лет, перенесших перелом вследствие минимальной травмы (А).
• Пациентов с переломами позвонков, выявленными случайно или развившимися при минимальной травме, необходимо рассматривать как больных с остеопорозом, даже в том случае, если значения минеральной плотности костной ткани не соответствуют критериям диагноза остеопороза (А).
• Снижение роста на 2 см и более за 1-3 года наблюдения и на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет – повод для рентгенографии позвоночника с целью выявления переломов позвонков (В).

Показания для обследования МПК у лиц старше 50 лет (адаптировано):
Взрослым, у которых были переломы при низком уровне травмы;
Пациентам, которые по медицинским показаниям получают глюкокортикоиды в течение 3 мес. и более;
Лица, которые будут лечиться по поводу остеопороза;
Люди, уже получающиелечение по остеопорозу (для оценки эффективности лечения);
Пациенты с патологией позвоночника;
Пациенты с первичным гиперпаратиреозом;
Женщины в возрасте 65 лет и старше;
Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов;
Мужчины в возрасте 70 лет и старше;
Мужчины моложе 70 лет с факторами риска переломов;
Лица с заболеваниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями;
Лица, принимающие медикаментозные препараты, которые снижают костную массу или вызывают костные потери.

Решение о проведении денситометрии должно приниматься с учетом наличия факторов риска остеопороза, а также риска переломов, для представления о состоянии здоровья костной ткани. Остеометрия должна проводиться в случае выявления патологии, если будут приняты решения по лечению пациента.

У постменопаузальных женщин и мужчин в возрасте 50 лет и старше ВОЗовские критерии по диагностике остеопороза основываются на измерении BMD костей предплечья и используются в том случае, когда BMD аксиального скелета не может быть измерено (шейка бедра, тела позвонков).

Примечание:

У пременопаузальных женщин, мужчин моложе 50 лет и детей ВОЗовские критерии BМD не могут быть использованы для постановки диагноза остеопороз. В этих возрастных группах постановка диагноза остеопороз не может базироваться исключительно на денситометрических показателях. Международное Общество по клинической денситометрии (International Society for Clinical Densitometry) рекомендует вместо Т-шкалы использовать сопоставленную по этническому происхождению и расе Z-шкалу. При этом показатели такой шкалы менее -2СО должны читаться как «низкая минеральная плотность относительно возраста», либо «ниже ожидаемой нормы по возрасту». Показатели более -2 должны читаться «в пределах ожидаемой возрастной нормы».

5.3. Диагностика риска переломов на основании абсолютного риска

Основная цель лечения ОП — снижение риска переломов, и косвенное доказательство этого — повышение МПК. Однако современные методы определения МПК с использованием рентгенабсорбционной остеометрии не всегда доступны по причине высокой стоимости. Кроме того, нормальная МПК не всегда гарантирует, что перелом не наступит. Этот недостаток можно компенсировать, изучив факторы риска (ФР) ОП. Их легко определить у каждого пациента. В связи с этим в основу выявления больных, которым необходимо лечение, положен метод поиска лиц с высоким риском переломов. Главное в диагностике – не факт наличия остеопороза, а оценка риска развития перелома [2—4]. Для выявления лиц с высоким риском переломов широко используется подход с оценкой тех ФР, которые вносят значимый и независимый «вклад» в повышение риска переломов, особенно шейки бедра. К ним, прежде всего, относятся низкая масса тела, предшествующие переломы, связанные с хрупкостью костей, переломы бедра в семейном анамнезе, курение, длительное использование пероральных глюкокортикоидов, злоупотребление алкоголем, причины, вызывающие вторичный ОП.

Согласно рекомендациям ВОЗ, риск перелома должен выражаться в виде абсолютного риска его свершения за 10-летний период времени. Период 10 лет выбран потому, что он покрывает предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии [3]. Основное преимущество применения показателя абсолютного риска то, что он стандартизует конечные показатели различных инструментальных методов и участков измерения, применяемых для оценки риска. Более того, этот показатель позволяет учитывать наличие или отсутствие других важных факторов риска переломов, кроме МПК, и представлять всё в единой системе измерений.

Используя компьютерную программу FRAX™ (Fracture Risk Algorithm – алгоритм по оценке риска переломов), можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других остеопоротических переломов, связанных с ОП (позвонков, лучевой и плечевой костей) у лиц в возрасте от 40 до 90 лет (уровень доказательности А).

К остеопоротическим переломам относятся переломы позвоночника, шейки бедра, предплечья и бедренной кости. Шкала строится на основании показателей BMD шейки бедра и клинических факторов риска, представленных в таблице 3. Данная шкала включена в программное обеспечение денситометров. Но риск переломов можно посчитать по специальным таблицам. Ниже приводим пример расчета 10-летнего риска вероятности остеопоротических переломов (%) у женщины 65 лет с учетом значений BMD шейки бедра и количества выявленных факторов риска костных переломов.

Таблица 21

Десятилетний риск  перелома  шейки бедра (%) у женщины 65 лет с учетом значений BMD шейки бедра и количества выявленных факторов риска костных переломов

Кол-во фак- торов риска перело- мов костей	BMD T-score (femoral neck)
	-4.0	-3.0	-2.0	-1.0	0	1.0
0	27	15	9.7	7.1	5.9	5.0
1	37 (33-41)	22 (18-26)	14 (10-18)	10 (7.1-14)	8.5 (5.7-12)	7.3 (4.8-10)
2	49 (42-58)	30 (23-40)	20 (13-29)	15 (8.6-23)	12 (6.8-19)	10 (5.6-17)
3	62 (53-72)	41 (30-55)	27 (17-42)	20 (11-34)	17 (8.7-29)	15 (7.2-26)
4	73 (63-81)	52 (42-65)	36 (26-51)	27 (18-41)	23 (14-36)	20 (11-32)
5	83 (79-87)	64 (58-72)	47 (40-57)	36 (28-47)	31 (22-41)	27 (19-36)
6	89	75	58	46	40	35

Если у этой женщины BMD по T-score -2 SD и нет факторов риска переломов костей, то 10-летняя вероятность перелома составляет 9.7%. Если у женщины с таким же значением BMD есть два фактора риска переломов костей, то 10-летний риск остеопоротических переломов составит 20%. Разброс риска составит от 13 до 29%, что зависит от характера сочетания факторов риска. Например, курение плюс потребление алкоголя – 13%, а если в анамнезе есть указания на наличие у родственников перелома шейки бедра, то риск можно повысить до 29%.

Если измерить BMD шейки бедра не представляется возможным, то 10-летний риск остеопоротических переломов можно рассчитать по индексу массы тела с учетом количества факторов риска переломов.

Таблица 22

Десятилетний риск остеопоротических переломов (%) по индексу масса тела для женщин от 50 лет и более

Кол-во факторов риска перело- мов костей	Индекс масса/площадь тела (kg/m2)
	15	20	25	30	35	40	45
0	11	9.3	8.6	7.4	6.5	5.6	4.9
1	16 (12-21)	14 (10-18)	13 (9.2-16)	11 (7.9-14)	9.8 (6.9-12)	8.5 (5.9-11)	7.4 (5.1-9.5)
2	24 (16-34)	21 (13-31)	19 (11-29)	17 (9.8-26)	14 (8.4-23)	13 (7.3-20)	11 (6.3-18)
3	35 (24-49)	30 (19-45)	27 (16-43)	24 (14-38)	21 (12-34)	18 (10-30)	16 (8.7-27)
4	48 (35-62)	42 (30-57)	38 (26-54)	34 (22-49)	30 (19-44)	26 (16-39)	23 (14-35)
5	62 (51-71)	56 (45-66)	51 (41-62)	46 (36-56)	41 (32-51)	36 (28-46)	32 (24-41)
6	75	70	65	59	54	48	43

Недостаток FRAX шкалы заключается в том, что на каждый регион должны разрабатываться свои шкалы с учетом краевых особенностей.

Таким образом, диагностика остеопороза проводится на основании измерения BMD. Клинически остеопороз может быть установлен в том случае, когда пациент получил перелом в ходе незначительной травмы. Наиболее точно оценивает снижение МПК рентгеновская денситометрия, а не стандартная рентгенография костей (уровень доказательности А). Рентгеновская абсорбциометрия (DXA) центрального скелета (позвоночника и проксимального отдела бедра) в настоящее время является наилучшим методом диагностики остеопороза и оценки риска переломов (А). Однако этот метод не всегда доступен, поэтому в этих условиях необходимо проводить периферическую денситометрию. Низкие показатели МПК наряду с факторами риска остеопороза — являются основными критериями наличия заболевания (А).

При выявлении остеопороза рекомендуется проводить оценку МПК не чаще 1 раза в год, мониторинг изменений оценивать в разных отделах скелета и по худшему показателю Т-критерия (D).

BMD является важным показателем в установке диагноза остеопороз. Исследования показали, что BMD коррелирует с прочностью костной ткани и является надежным прогностическим фактором будущих переломов. Вероятность переломов возрастает вместе с уменьшением костной плотности. Существует множество технологий, позволяющих измерить BMD как в аксиальном скелете (позвоночник, шейка бедра), так и в периферическом (предплечье, пяточная кость, фаланги пальцев), и на основании этих измерений прогнозировать риск переломов.

5.4. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз у пациента с низкой массой костной ткани или с переломом, возникшим от небольшой травмы, состоит в детальном обследовании с целью исключения различных ниже представленных заболеваний, нарушающих метаболизм кости.

Эндокринные расстройства:

• гипогонадизм, пролактинома;
• гипертиреоз;
• гиперпаратиреоз;
• гиперкортицизм;
• акромегалия;
• сахарный диабет 1 типа.

Заболевания соединительной ткани:

• несовершенный остеогенез;
• синдром Марфана;
• синдром Элерса –Данлоса;
• гомоцистинурия, лизинурия;
• ревматоидный артрит;
• анкилозирующий спондилит.

Заболевания гемопоэтической системы:

• множественная миелома;
• мастоцитоз;
• талассемия.

Заболевания почек:

• почечная остеодистрофия;
• почечный канальцевый ацидоз;
• гиперкальциурия.

Лекарственная терапия:

• глюкокортикостероиды;
• длительный прием тироксина;
• противосудорожные средства;
• химио- и иммуносупрессивная терапия;
• антикоагулянты.

Различные другие причины:

• иммобилизация;
• трансплантация органов, дисфофия Зудека и др.

5.5. Принципы формулировки диагноза остеопороза

В диагнозе необходимо отразить следующее:

I. Форма:

• Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический, пубертатный).
• Остеопороз вторичный (указывается возможная причина).

II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме ставится тяжелая форма заболевания.

III. Указывается снижение МПК по Т-критерию, по данным DXA в области скелета с наихудшими значениями.

IV. Характер течения заболевания:

• Прогрессирование остеопороза (отрицательная динамика) определяется при возникновении новых переломов за период лечения и/или при снижении МПК более чем на 3% за год.
• Положительная динамика ставится при повышении МПК более чем 2-3% за год.
• Стабилизация процесса, когда нет новых переломов костей, но МПК повышается или снижается в пределах ± 2%. Оценка динамики течения остеопороза имеет важное значение для коррекции дальнейшей терапии, при направлении на экспертизу трудоспособности.

Примеры развернутых диагнозов остеопороза

• Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма, с 2 переломами лучевых костей, преимущественной потерей массы кости в трабекулярных отделах костей (Т-критерий – 3,2 СО).
• Первичный остеопороз, постменопаузальный без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках (Т-критерий -2,6).
• Постменопаузальный остеопороз (на фоне хирургической менопаузы с 37 лет), тяжелая форма с компрессионными переломами тел позвонков (Th10 – Th11), Т-критерий -4,1 CO, прогрессирующее течение.
• Сенильный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в проксимальных отделах бедра (Т-критерий -4,4 СО).
• Сенильный остеопороз, тяжелая форма, с переломом шейки бедра в анамнезе и преимущественной потерей массы кости в проксимальных отделах бедренной кости (Т-критерий -3,8), стабилизация процесса.
• Вторичный остеопороз, тяжелая форма, смешанного генеза (неспецифический язвенный колит + ГК + ранняя менопауза) с множественными компрессионными переломами тел позвонков, лучевой и плечевой костей, с выраженной потерей массы кости (Т-критерий -5,0СО), отрицательная динамика за 2 года наблюдения.
• Остеопороз смешанного генеза (сенильный + длительный прием противосудорожных препаратов), тяжелая форма с переломом диафиза бедренной кости, с преимущественной потерей массы кости в проксимальных отделах бедра (Т-критерий -4,3 СО), прогрессирующее течение.

Диагноз остеопении в США ставится для своевременной профилактики остеопороза пациентам с факторами риска ОП без переломов в анамнезе, тем, кто имеет Т-критерий от -2,0 СО и ниже (плюс доказанный фактор риска ОП):

• Остеопения на фоне терапии ГК.
• Остеопения у пациента с ревматоидным артритом, переломы у кровных родственников, терапия ГК и т.д.

На практике примеров развернутых диагнозов множество. При этом важно обращать внимание не только на МПК менее -2,5 СО, наличие переломов, но и на присутствие полостных образований в костях, которые могут достигать значительных размеров преимущественно в трабекулярных (метафизарных) отделах костей.

1. Актуальные проблемы остеопороза. Монография 
2. Актуальные проблемы остеопороза. Список сокращений
3. Актуальные проблемы остеопороза. Монография В.И. Струкова. Введение
4. Актуальные проблемы остеопороза. Часть I. Физиология костной ткани и патфизиология костных переломов. В. И. Струков
5. Актуальные проблемы остеопороза. Часть II. Факторы риска остеопороза. В.И. Струков
6. Актуальные проблемы остеопороза. Часть II. Факторы риска остеопороза. В.И. Струков
7. Актуальные проблемы остеопороза. Часть III. Классификация остеопороза. Клинические варианты остеопороза, определение. В.И. Струков 
8. Актуальные проблемы остеопороза. Часть IV. Вторичный остеопороз
9. Актуальные проблемы остеопороза. Часть V. Диагностика остеопороза
10. Актуальные проблемы остеопороза. Часть VI. Остеопения и остеопороз у детей и подростков
11. Актуальные проблемы остеопороза. Часть VII. Профилактика и лечение остеопороза
12. Актуальные проблемы остеопороза. Заключение