ПИУВ, ПГУ: В.И. Струков и др. «Известные и новые технологии в лечении и профилактике остеопороза», 2012 год. Диагностика остеопороза

Государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
«Пензенский институт усовершенствования врачей»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Пензенский государственный университет»

«ИЗВЕСТНЫЕ И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ
И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТЕОПОРОЗА.
«ОСТЕОМЕД» – ЭФФЕКТИВНЫЙ РЕГУЛЯТОР КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА»
Методические рекомендации

Пенза – 2012

Авторы:

профессор, доктор медицинских наук,
зав. кафедрой педиатрии ГОУ ДПО
Пензенского института
усовершенствования врачей В.И. Струков,
 Д.Г. Елистратов, Р.Т. Галеева,
Л.Г. Радченко,  Г.В. Долгушкина,
М.Н. Гербель, М.Н. Максимова.

 

Диагностика остеопороза.
Современные способы выявления остеопороза

До недавнего времени диагностика ОП происходила с появлением тяжелых осложнений ОП: спонтанных переломов позвоночника, шейки бедра. В настоящее время с целью ранней диагностики ОП используются лабораторные, гистологические, лучевые методы исследования. Гистоморфологический анализ биоптата гребня подвздошной кости с оценкой активности остеокластов и остеобластов считали ранее наиболее достоверным в диагностике ОП. Однако инвазионный характер исследования ограничивает его использование.

Определение биохимических маркеров (БМ) костного метаболизма. Используют две группы маркеров:

1. БМ новообразование кости, осуществляемого остеобластами: костная кислая фосфатаза. Её повышение свидетельствует о нарастании активности минерализации, остеосозидания кости. Остеокальцин (костный gla-протеин) является одним из самых информативных маркеров костного метаболизма, формирования кости. Снижения его уровня в крови свидетельствует об угнетении функции остеобластов.
2. Биохимические маркеры резорбции кости, осуществляемой остеокластами: щелочная фосфатаза сыворотки крови (в определенной мере). Экскреция оксипролина с мочой. Свободный оксипролин сыворотки является конечным продуктом распада коллагена, и повышение его концентрации свидетельствует об усилении резорбции и катаболических процессов.

Лучевая диагностика

Стандартная рентгенограмма

Стандартная рентгенограмма является основным и наиболее доступным методом диагностики остеопороза. Однако этот метод диагностики относится к поздним. Так как позволяет выявить остеопороз только при потери костной массы свыше 30-40%. Поэтому рентгенография для ранней количественной диагностики снижения МПК (остеопении, остеопороза) неприемлема.

Рентгенабсорбционная остеометрия

Современные рентгеновские денситометры позволяют быстро оценивать МПК пациента в сравнении с нормативами. При помощи рентгенабсорбционной остеометрии рассчитывается отклонение индивидуальных значений от средневозрастной нормы (Z-критерий) и от пиковой массы лиц соответствующего пола (T-критерий). Также определяется величина стандартного отклонения, что позволяет количественно различать варианты нормы, остеопению, остеопороз.

Аппарат DТX-100, DTX-200 имеют специальное программное обеспечение для расчёта ежегодной потери костной ткани, позволяют прогнозировать риск переломов костей, опасность развития остеопороза после менопаузы.

 

Современные остеометры позволяют измерить МПК в различных частях тела, в том числе шейке бедра и тел позвонков. Все остеометры работают в двух шкалах.

Т- шкала означает количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы. Т-критерий уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста используется для оценки МПК у взрослых.

Z – шкала означает количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц того же возраста. МПК определяется в абсолютных единицах, стандартных отклонениях между МПК пациента и возрастной нормой здоровых детей и подростков такого же возраста и пола.

Оценка результатов исследования МПК по ВОЗ:
Норма МПК – показания Т-критерия от +1 до -1 стандартных отклонений (СО) от пиковой костной массы.
Остеопения I степени – МПК от -1 до -1,5 СО.
Остеопения II степени – МПК от -1,5 до – 2,0 СО.
Остеопения III степени – МПК от -2,0 до -2,5 СО
Остеопороз I степени – МПК от -2,5 и менее без переломов
Остеопороз II степени – МПК от -2,5 и менее при наличии остеопоротических переломов костей.

Примечание:
Согласно рекомендаций Американской Ассоциации по остеопорозу, для лиц моложе 50 лет эта классификация остеопороза не приемлема! В том числе диагностика по Т-критерию. Для этого контингента нужно использовать только Z-шкалу. При этом диагноз формируется следующим образом: при Z-критерии, равном от -2,0 СО и менее, ставим диагноз низкая минеральная плотность костей относительно хронологического возраста. Или МПК ниже ожидаемой возрастной нормы. Те значения остеометрии по Z-шкале, которые будут более -2,0 СО, следует оценивать в пределах возрастной нормы. Эти данные приняты рядом других ассоциаций Европейских государств.

Показания к проведению остеоденситометрии

В США начинают обследование пациентов с периферической остеометрии, при необходимости затем подключают и денситометрию костей «всего тела».

Основные показания к проведению остеоденситометрии:

• лица с высокими факторами риска (более 2) и/или клиническими проявлениями остеопороза (в первую очередь пожилые);
• посткастральном синдроме, гастроэктомии;
• длительное состояние неподвижности (более 1 месяца);
• заболевания ЖКТ, печени;
• признаки остеопении на рентгеновских снимках;
• эндокринные болезни;
• в начале лечения глюкокортикоидами и метотрексатом (1-2 раза в год в ходе лечения);
• поражение почек с клиренсом креатинина 5 мл/мин.;
• для оценки эффективности лечения остеопороза и др.

Примечание.
В рекомендациях Ассоциации по остеопорозу (США, 2008 г.) отмечено, что не стоит определять МПК у детей и подростков! Определение минеральной плотности в США рекомендуется главным образом женщинам старше 65 лет и мужчинам старше 70 лет. С 50 лет исследования проводятся только лицам, имеющим факторы риска по остеопорозу или подозрения на остеопороз.

Важно учитывать следующее:

• Каждого пациента, перенесшего перелом при минимальной травме, в том числе перелом позвонка, проксимального отдела бедра или дистального отдела предплечья, необходимо рассматривать как имеющего высокий риск развития переломов и на необходимость лечения остеопороза (В).
• Клинический диагноз остеопороза можно выставить без денситометрического исследования у женщин старше 70 лет, перенесших перелом вследствие минимальной травмы (А).
• Пациентов с переломами позвонков, выявленными случайно или развившимися при минимальной травме, необходимо рассматривать как больных с остеопорозом, даже в том случае, если значения минеральной плотности костной ткани не соответствуют критериям диагноза остеопороза (А).
• Снижение роста на 2 см и более за 1-3 года наблюдения и на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет – повод для рентгенографии позвоночника с целью выявления переломов (В).

Показания для обследования МПК у лиц старше 50 лет (адаптировано авторами):

• Взрослым, у которых были переломы при низком уровне травмы.
• Пациентам, которые получают ГК в течение 3 мес. и более.
• Пациенты с патологией позвоночника.
• Пациенты с первичным гиперпаратиреозом.
• Женщины в возрасте 65 лет и старше.
• Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов;
• Мужчины в возрасте 70 лет и старше.
• Мужчины моложе 70 лет с факторами риска переломов.
• Лица, принимающие медикаментозные препараты, которые снижают костную массу или вызывают костные потери.

Решение о проведении денситометрии должно приниматься с учетом наличия факторов риска остеопороза, а также риска переломов для представления о состоянии здоровья костной ткани.

У пременопаузальных женщин, мужчин моложе 50 лет и детей ВОЗовские критерии не могут быть использованы для постановки диагноза остеопороз. В этих возрастных группах постановка диагноза остеопороз не может базироваться исключительно на денситометрических показателях. Международное Общество по клинической денситометрии (International Society for Clinical Densitometry) рекомендуют вместо Т-шкалы использовать сопоставленную по этническому происхождению и расе Z-шкалу. При этом показатели этой шкалы менее -2СО должны читаться как «низкая минеральная плотность относительно возраста» либо «ниже ожидаемой нормы по возрасту». Показатели более -2 должны читаться «в пределах ожидаемой возрастной нормы».

Содержание:

• Предисловие
• Факторы риска остеопороза и переломов
• Классификация остеопороза
• Основные клинические проявления ОП
• Диагностика остеопороза
• Профилактика и лечение остеопороза. Известные технологии
• Новые технологии в диагностике и лечении остеопороза
• Гормоны в лечении остеопороза
• «Остеомед» – новый подход к лечению и профилактике остеопороза