Государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
«Пензенский институт усовершенствования врачей»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Пензенский государственный университет»
«ИЗВЕСТНЫЕ И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ
И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТЕОПОРОЗА.
«ОСТЕОМЕД» – ЭФФЕКТИВНЫЙ РЕГУЛЯТОР КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА»
Методические рекомендации
Пенза – 2012
Авторы:
профессор, доктор медицинских наук,
зав. кафедрой педиатрии ГОУ ДПО
Пензенского института
усовершенствования врачей В.И. Струков,
Д.Г. Елистратов, Р.Т. Галеева,
Л.Г. Радченко, Г.В. Долгушкина,
М.Н. Гербель, М.Н. Максимова.
Содержание
Известные технологии в лечении и профилактике остеопороза.
Лечение и профилактика остеопороза
Профилактика неспецифическая: первичная – в группах риска; вторичная – предупреждение переломов:
- физическая активность;
- гимнастика, изометрические упражнения, плаванье;
- правильное питание
- это высокое содержание белка, кальция, витамина D, молочных продуктов;
- это низкое содержание фосфатов, поваренной соли, клетчатки;
- устранение факторов риска ОП – курения, алкоголя, кофеина (более 4 чашек в день), тяжелых нагрузок;
- снижение риска переломов – коррекция нарушений зрения, исключение седатации;
Профилактика специфическая: прием препаратов кальция, витамина D, УФО и др.
В настоящее время для профилактики и патогенетического лечения остеопороза используются разнообразные лекарственные средства. Их условно можно подразделить на три группы:
А. Препараты, подавляющие резорбцию костной ткани:
- препараты кальция,
- витамин D (кальциферол, холекальциферол),
- активные метаболиты витамина D (кальцитриол, альфакальцидол),
- эстрогенные гормоны (девина, дивигель, дивитрен, эстрофем, климен, климонорм, тиболон и др.),
- кальцитонин,
- бисфосфонаты (алендронат, клодронат, акласта и др.),
- оссеин – гидроксиапатит,
- анаболические стероиды (оксандролон, нандролон, станозол и др.).
Б. Препараты, увеличивающие костную массу:
- производные фтора (фторид натрия, монофлюрофосфат),
- анаболические стероиды,
- иприфловоны,
- оссеин – гидроксиапатит,
- простагландин Е2,
- гомон роста,
- паратгормон.
С. Средства, влияющие на оба эти процесса:
- витамин D: холекальциферол (D3), эргокальциферол (D2),
- активные метаболиты витамина D: кальцитриол, альфадол (“Оксидевит”, “Альфа Dз-ТЕВА”);
- сочетание кальция и витамина D.
Выбор препарата в основном определяют:
- скорость снижения МПК;
- стоимость;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- переносимость;.
Эффективность лечения определяют:
- динамика денситометрии через 6-12 месяцев;
- динамика биохимических маркеров через 3 месяца.
В настоящее время основным критерием эффективности лекарства при лечении остеопороза являются снижение частоты новых переломов костей при 3—5-летнем наблюдении и увеличение МПК, определяемое с помощью костных рентгеновских денситометров, нормализация маркеров костного метаболизма.
Препараты кальция
В настоящее время остеопороз рассматривается как кальципеническое состояние. Поэтому кальций и сегодня – наиболее распространенное вещество для профилактики и лечения остеопороза.
При обследовании более 3000 пациентов, получавших остеопротекторы по поводу лечения остеопороза в Пензе, отмечено, что больные получали самые различные препараты, но чаще: карбонат Са, цитрат Са, фосфат Са, аскорбат Са и др. Широко используется как моно, так и комбинированная терапия препаратами (“Идеос”, “Кальцемин АДВАНС”, “Кальций Dз НИКОМЕД”, “Альфадол кальция”, “Карбонат кальция”, “Цитракал” и др.).
Са необходим для минерализации костей, способствует увеличению пиковой массы костной ткани, обладает антирезорбтивным потенциалом, способствуя увеличению уровня ионизированного кальция. Регулярный длительный прием препаратов кальция в достаточной дозе не только тормозит костную резорбцию, но и снижает риск переломов костей. В организме взрослого человека в среднем содержится около 1 кг Са, из которого 99% – в скелете. С точки зрения доказательной медицины препараты Са являются эффективными средствами в профилактике переломов костей.
Однако доказано, что эффективность данных препаратов минимальна, если уровень половых гормонов остается пониженным, так как именно они обеспечивают должное усвоение препаратов, направленных на восстановление минеральной плотности костей.
Недостаток препаратов кальция:
-
- Все препараты кальция в изолированном виде обладают малой терапевтической активностью при лечении и профилактике остеопороза.
- Для получения клинического эффекта необходимо длительно назначать большие дозы препарата. При этом Са совсем не обязательно откладывается в остеопоротические участки костной ткани.
- При длительном приеме этих препаратов кальций может поступать не только в кости, но и в другие органы и системы, может кальцифицировать мелкие и крупные сосуды, образовывать камни в почках и др. органах.
Витамин D (кальциферолы)
Витамины группы D широко используются в лечении и профилактике остеопороза – необходимы для абсорбции Са в кишечнике, активно участвуют в регуляции кальций-фосфорного обмена в организме человека, имеют иммуносупрессивное свойство. В настоящее время витамин D чаще называют прогормоном или гормоном D. Главным источником поступления гормона D в организме является кожа, выполняющая эндокринные функции. Пищевые источники гормона D имеют вспомогательное значение, главным образом рыбий жир. Сам по себе витамин D является неактивным веществом. Поступающий с пищей и образующийся в коже под действием УФ-лучей, он в ряде последовательных метаморфозов в печени, а затем в почках превращается в активные метаболиты, с которыми связаны все эффекты витамина D.
Дефицит витамина D у детей ассоциирован с рахитом и остеопорозом у взрослых. Однако в течение последних лет получены новые данные, свидетельствующие также о роли недостаточности гормона D в развитии аутоиммунных, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Открыт дополнительный, второй путь превращения 25(ОН)D – аутокринный. Доказано, что разные клетки иммунной системы, как и эпителиальные, могут производить 1-a гидроксилазу. Внутриклеточно превращают 25(ОН)D → 25(ОН)2D, который связывается с рецепторами витамина D. 25(ОН)2D может включать или выключать в большинстве тканей организма гены путем связывания с рецепторами к витамину D. Каждая ткань контролирует активность этих процессов самостоятельно. Это спасает клетку от гиперкальциемии, апоптоза! Благодаря аутокринному метаболизму гормон D обладает иммуносупрессивным действием. Регулирует ответ Т- и В-лимфоцитов на антигены, ингибирует продукцию цитокинов, аутоантител, стимулирует продукцию интерлейкинов 5 и 10. Стимулирует макрофаги, предотвращает освобождение воспалительных цитокинов.
Недостатки препарата:
- Не рекомендуется принимать витамин D без кальция, так как витамин D без кальция работает слабо.
- Для получения клинического эффекта необходимо назначать большие дозы препарата.
- Имеются противопоказания: гиперкальциемия, острые и хронические заболевания печени и почек, органические заболевания сердца.
- Витамин D может кумулировать. Необходимо контрольное исследование уровня кальция в сыворотке крови.
- Побочные эффекты: при применении больших доз витамина D могут наблюдаться признаки интоксикации (D-гипервитаминоз): нарушения аппетита, тошнота, головная боль, слабость, раздражительность, нарушение сна, лихорадка, появление в моче патологических элементов – белка, лейкоцитов, гиалиновых цилиндров.
- Возможен кальциноз мягких тканей, почек, легких, кровеносных сосудов.
- Витамин D может снижать эффективность сердечных препаратов.
- Прием витамина D в значительных дозах может приводить к дефициту железа. Это объясняется тем, что витамин D стимулирует поглощение кальция в кишечнике, кальций конкурирует за всасываемость с железом.
- Препараты витамина D и рыбий жир необходимо хранить в условиях, исключающих действие света и воздуха, приводящих к их инактивации. Кислород окисляет витамин D, а свет превращает его в ядовитый токсистерин. В связи с этим витамин D и его препараты хранят с предосторожностью (список Б).
В связи с указанными недостатками с целью снижения риска развития остеопороза и связанных с ним переломов костей для профилактики и лечения остеопороза широко стали применять различные комбинации витамина D и его активных метаболитов. Наилучшие из них – “Кальцемин”, “Кальцемин АДВАНС” (Германия), “Цитрокал”, “Цитрокал максимум” (концерн «Bayer»), “Кальций Дз Никомед”, “Кальций Д3 Никомед Форте” (Норвегия), “Кальций-Сандоз Форте”, “Витрум Кальциум” («Юнифарм», США), “Остеокеа” и многие другие комбинированные препараты. Названные средства и активные метаболиты витамина D могут приостанавливать потерю костной ткани. Кальцитриол (1,25–дигидроксивитамин D) – самый активный метаболит витамина D, приравниваемый по функциям и силе своего действия к гормонам, синтезируется из кальцидиола (25–гидроксивитамин D), который гидроксилируется в почках. Альфакальцидол представляет собой пролекарство, является предшественником кальцитриола. Каждая таблетка которых содержит от 500 до 630 мг («Citrocal maximum») элементарного кальция и 400-500 МЕ витамина Dз. Такие сочетания позволяют значительно повысить эффективность терапии остеопороза. По результатам многих исследований можно сделать вывод и об эффективности альфокальцидола и кальцитриола, особенно в сочетании с препаратами кальция, при профилактике и лечении ОП.
Недостаток комбинированных препаратов.
Имеют противопоказания:
- повышенная чувствительность к одному из компонентов препарата;
- гиперкальциемия (повышенное содержание кальция в крови – у лиц с усиленной функцией паращитовидных желез);
- гиперкальциурия (повышенное выделение кальция с мочой);
- мочекаменная болезнь (образование кальциевых камней);
- саркоидоз и метастазы опухолей в кости;
- выраженные нарушения функции почек;
- может наблюдаться дисфункция желудочно-кишечного тракта (запоры, диарея, метеоризм, тошнота, боль в животе).
Необходимо соблюдать меры предосторожности:
- кальций и витамин D потенцируют действие друг друга – велик риск избыточной минерализации различных тканей вплоть до кальциноза;
- уменьшают всасывание бисфосфонатов;
- лимонная кислота, входящая в состав некоторых их них (“Кальций-Сандоз форте”, “Кальций Dз НИКОМЕД” и др.), усиливает всасывание алюминия;
- недостаточное восполнение кальция и витамина D3 у лиц пожилого возраста;
- у пациентов с гиперкальциурией, нарушением функции почек или при указании на мочекаменную болезнь в анамнезе рекомендуется регулярный контроль уровня экскреции кальция с мочой. Больным сахарным диабетом необходимо учитывать содержание углеводов в 1 таблетке. Пациентам, находящимся на низкосолевой диете, следует учитывать содержание натрия и др.
Некоторые препараты имеют особые указания, которые необходимо учитывать, например “Витрум Кальциум”:
- детям до 12 лет препарат не рекомендуется;
- во избежание передозировки необходимо учитывать дополнительное поступление витамина D3 из других источников. Не применять одновременно с витаминными комплексами, содержащими кальций и витамин Dз;
- во время беременности и лактации не рекомендуется принимать более 1500 мг кальция и 600 МЕ витамина D3 в сутки и т.д.
Кальцитонин – гормон паращитовидных желез, состоит из 32 аминокислот, обладает выраженным гипокальциемическим и гипофосфатемическим действием за счет угнетения активности остеокластов и снижает резорбцию косной ткани. Кальцитонин относится к препаратам второй очереди, который повышает минеральную плотность костей, однако его способность снижать частоту костных переломов не доказана. Кальцитонин применяется парентерально (подкожно, внутримышечно) или в виде назального спрея. Интразональное введение миокальцика предпочтительнее, так как кальцитонин хорошо всасывается в кровь через слизистую носа и имеет меньше побочных эффектов. Кальцитонин лосося в 30-40 раз сильнее биологического действия человеческого. Чаще применяют кальцитонин лосося по 100МЕ в инъекциях и по 200 МЕ назально курсами по 2-3 месяца с такими же перерывами. Способствует повышению минеральной плотности в позвоночнике и бедре, снижает интенсивность болевого синдрома, связанного с компрессионными переломами тел позвонков.
NB! Основным показанием для кальцитонина (миокальцика) сейчас являются гиперкальциемические состояния.
Недостатки кальцитонина: терапию кальцитонином необходимо проводить в комбинации с препаратами кальция (500-1000 мг/сут.) и витамином D (400-800 МЕ/сут.). Возможны побочные эффекты в виде анафилаксии редко при парентеральном введении. Реже могут быть малые носовые кровотечения (15%), изъязвления слизистой носа.
Бисфосфонаты
Согласно рекомендациям американской ассоциации по остеопорозу, в настоящее время первую позицию в лечении остеопороза занимают бисфосфонаты – единственные препараты с доказанной эффективностью в снижении переломов, особенно глюкокортикоидной этиологии. В России зарегистрирован препарат “Алендронат” (“Фосамакс”), который относится к азотсодержащим бисфосфонатам.
“Алендронат” (“Фосамакс”). Цель профилактики и лечения остеопороза — обеспечить прирост массы кости, снизить частоту и риск переломов, улучшить качество кости. Алендронат показал высокую эффективность: МПК повысилась во всех областях в измерениях — от 5,4% в шейке бедра, до 13,7% — в позвоночнике (уровень доказательности А), частота переломов в позвоночнике достоверно снизилась на 47%, в бедре — на 51-56%, в предплечье — на 8%, прогрессирование деформаций позвонков уменьшалось у 64% у больных (уровень доказательности А). (Л.И. Беневоленская, О.М. Лесняк, 2005г). “Фосамакс” (“Алендронат”) назначают по 70 мг 1 раз в неделю либо по 10 мг ежедневно длительно, в течение 3-5 лет, особенно при тяжелом остеопорозе у пациентов с переломами. Точная длительность терапии не определена. “Алендронат” следует принимать за 30 мин. до еды ил и спустя 2 ч после завтрака, запивая простой водой (полный стакан), сохраняя вертикальное положение тела в течение 30 минут после приема для лучшего прохождения таблетки через пищевод.
“Алендронат “показал значительный прирост МПК и уменьшение частоты переломов позвонков у мужчин с остеопорозом, а также хорошие результаты при лечении глюкокортикоидного остеопороза. “Фосамакс” используется в комбинации с другими препаратами гормональной заместительной терапии, ПТГ, витамином Д (500 МЕ) и его активными метаболитами, препаратами кальция (1000 мг).
“Акласта” (ACLASTA®)
Лекарственная форма. Фирма Новартис Штейн АГ Швейцария. Раствор для инфузий 100 мл в полиэтиленовом флаконе. 1 флакон содержит 5,0 мг золедроновой кислоты безводной. Показания. Постменопаузальный остеопороз (для снижения риска переломов бедренной кости, позвонков и невертебральных переломов, для увеличения минеральной плотности кости).
Дозы и способ применения. Для лечения постменопаузального остеопороза рекомендуемая доза “Акласты” составляет 5 мг (содержимое одного флакона препарата – 100 мл раствора) внутривенно 1 раз в год.
Недостатки бисфосфонатов
Имеются противопоказания:
- Повышенная чувствительность к золедроновой кислоте или к любому другому бисфосфонату.
- Тяжелые нарушения минерального обмена, включая гипокальциемию.
- Беременность, период кормления грудью.
- Дети и подростки до 18 лет (т.к. безопасность и эффективность применения у данной категории не изучались). “Акласту” не рекомендуется применять пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин).
Необходимость соблюдения мер предосторожности:
- Перед применением “Акласты” следует определить уровень креатинина сыворотки крови.
- Перед введением, а также после инфузий препарата, следует обеспечить адекватную гидратацию организма больного. Это особенно важно для больных, получающих терапию диуретиками, а также для пациентов в возрасте старше 65 лет.
- При наличии гипокальциемии перед началом терапии “Акластой” необходимо провести лечение адекватными дозами кальция и витамина D.
- Следует вначале провести терапию других имеющихся нарушений минерального обмена (например, связанных с нарушением функции паращитовидных желез, снижением всасывания кальция в кишечнике).
- При применении бисфосфонатов могут отмечаться выраженные боли в костях, суставах и мышцах, в ряде случаев ограничение подвижности.
- При необходимости проведения стоматологических манипуляций пациент должен проинформировать стоматолога о терапии препаратом.
- Соблюдать осторожность при одновременном применении бисфосфанатов с препаратами, которые способны оказывать влияние на функцию почек (например, аминогликозидами или диуретиками, вызывающими дегидратацию).
На бисфосфонаты могут быть серьезные побочные действия:
Повышение температуры тела, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, миалгия, артралгия, боль в костях, боль в спине и конечностях, гриппоподобный синдром. При болезни Педжета: озноб, повышенная утомляемость, астения, боль, общее недомогание, дрожь, гипокальциемия, головная боль. Иногда: заторможенность, парестезии, сонливость, тремор, обмороки, нарушения вкуса, диспепсия, боль в животе, сухость во рту, отек суставов, анорексия, конъюнктивит, боль в глазах, увеит, сыпь, транзиторное повышение уровня креатинина в плазме крови, периферические отеки и жажда.
При внутривенном введении бисфосфонатов отмечались случаи нарушения функции почек, покраснение и отечность кожи и/или болезненность в месте введения. Случаи развития остеонекроза (наиболее часто – челюсти) имели место в основном у онкологических пациентов, получающих лечение бисфосфонатами, включая золедроновую кислоту, после экстракции зуба или иных стоматологических манипуляций.
“Ксидифон” – самый безопасный бисфосфонат (Мосхимфармпрепараты) для лечения остеопороза имеет наименьшее число побочных осложнений. Применяется в виде 20% раствора, перед употреблением разводят дистиллированной водой до 2% раствора. Применяют по 5-10 мг/кг массы тела, 2-месячными курсами с 1-месячным перерывом в течение 1 года. Указывается на его способность улучшать МПК, в том числе тел позвонков. Выгоден по цене!
“Бивалос” (стронция ранелат) – препарат первой линии для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе (А), влияющий на метаболизм костной ткани. Стимулирует формирование кости, повышает минеральную плотность костей, применяют при постменопаузном остеопорозе. По нашим данным, этот препарат дает наибольшее число побочных проявлений. Недостатки: по данным метаанализа 4 исследований “Бивалос” в дозе 2 г/сут. ежедневно увеличивает риск диареи. Кроме того, при дозе 2г/сут. в группе, получавшей СР, была выявлена большая частота венозных тромбозов и тромбоэмболии лёгочных. Несколько чаще выявляли нарушения со стороны нервной системы, такие как головная боль (3,9%), судороги (0,3%), потеря памяти (2,4%) и нарушение сознания (2,5%). Расстройства нервной системы встречались чаще через 4 года терапии. Длительность лечения “Бивалос”а велика, для получения эффекта необходимо не менее 3-5 лет непрерывной терапии. Терапия “Бивалос” без сочетания с кальцием и витамином D не эффективна (С).
Содержание:
- Предисловие
- Факторы риска остеопороза и переломов
- Классификация остеопороза
- Основные клинические проявления ОП
- Диагностика остеопороза
- Профилактика и лечение остеопороза. Известные технологии
- Новые технологии в диагностике и лечении остеопороза
- Гормоны в лечении остеопороза
- «Остеомед» – новый подход к лечению и профилактике остеопороза