ПИУВ: В.И. Струков и др. «Нарушение кальциевого обмена. Гиперкальциемические состояния (часть 1). Новые данные», 2011 год. Глава II. Гиперкальциемические состояния

ГОУ ДПО «ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

«НАРУШЕНИЕ КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА.
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ (ЧАСТЬ I) НОВЫЕ ДАННЫЕ»

Пенза – 2011 г.

Авторы: В.И. Струков, Д.Г. Елистратов

Глава II. Гиперкальциемические состояния.
Причины, классификация 

В зависимости от нарушения содержания Са в организме все заболевания можно разделить на три группы: с нормальным, пониженным и повышенным содержанием. В учебном пособии мы остановимся на заболеваниях, сопровождающихся повышением кальция в крови.
Гиперкальциемия – это повышение концентрации кальция в сыворотке или плазме крови свыше 2,5 ммоль/л. (Норма Са – 8,5-10,5 мг/дл, или 2,25-2,5 ммоль/л).
Са^{с поправкой} = Са^{измеренный} + [4.0 – альбумин] х 0,8. Уровень сывороточного кальция в пределах между 2,5 и 3 ммоль/л выше верхней границы нормы определяет состояние умеренной гиперкальциемии.
Наиболее частыми причинами гиперкальциемии взрослых являются злокачественные новообразования, в основном – бронхов и молочных желёз, миелома, гиперпаратиреоз, акромегалия, гипертиреоз и др. эндокринные заболевания, ОПН, приём лекарственных препаратов (витамины А и D, тиазиды, кальций), длительная иммобилизация, у детей гиперкальциемия чаще всего связана с передозировкой витамина D, наследственными заболеваниями (семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, гипофосфатемия, субаортальный стеноз) и т.д.
Появление патологических симптомов и признаков обусловлено только подъёмом содержания свободного (ионизированного) кальция.
Частота гиперкальциемии. Гиперкальциемия встречается у 1% общей популяции, увеличивается до 3% среди женщин в климактерическом периоде. Первичный гиперпаратиреоз сопровождается гиперкальциемией у 90% больных. Рак сопровождается гиперкальциемией у 50% больных. Гиперпаратиреоз вместе с раком вызывает до 90% всех форм гиперкальциемии. Примерно у 5-10% больных гиперпаратиреозом развивается почечнокаменная болезнь. Для гиперпаратиреоза характерны кальциево-фосфатные камни.

Классификация гиперкальциемий

I. Первичный или вторичный гиперпаратиреоз (аденома, гиперплазия, карцинома и др. 90-95% всех случаев):
1. Наследственные синдромы (множественные эндокринные опухоли [MEN] I и II типов):

1. MEN I (опухоли гипофиза, поджелудочной и паращитовидной желез).
2. MEN IIa (медуллярный рак щитовидной железы, гиперпаратиреоидизм, феохромоцитома).
3. MEN IIb (медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, слизистые невромы, паратиреоидная гиперплазия).

2. Злокачественные опухоли костной ткани, гемобластозы:

1. локальный остеолиз (миелома или метастазы рака лёгких или молочной железы);
2. гуморальная гиперкальциемия злокачественности.

3. Эндокринные расстройства:

1. тиреотоксикоз или гипотиреоз;
2. надпочечниковая недостаточность;
3. доброкачественная семейная гипокальциурическая гиперкальциемия;
4. акромегалия.

4. Лекарственные:

1. тиазидные диуретики;
2. интоксикация витамином D и витамином А;
3. молочно-щелочной синдром;
4. препараты лития.

5. Гранулематозные болезни:

1. саркоидоз;
2. бериллиоз, туберкулёз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз.

6. Прочие:

1. иммобилизация, болезнь Педжета (малоподвижность);
2. фаза восстановления острой почечной недостаточности;
3. идиопатическая младенческая гиперкальциемия;
4. дегидратация (вследствие гемоконцентрации);
5. хроническое физическое перенапряжение;
6. идиопатическая гипокальциуретическая гиперкальциемия;
7. почечная недостаточность (ОПН, ХПН).

Предложена мнемоника основных причин гиперкальциемии. Мнемоника VITAMINS TRAP включает большинство причин гиперкальциемии [18]:

• V – Витамины
• I – Иммобилизация
• Т – Тиреотоксикоз
• А – Болезнь Аддисона
• М – Молочно-щелочной синдром
• I – Воспалительные нарушения
• N – Заболевание, связанное с новообразованиями
• S – Саркоидоз
• Т – Тиазидные диуретики и другие лекарственные средства (литий)
• R – Рабдомиолиз (грануломатозное воспаление неизвестной этиологии)
• А – СПИД
• Р – Болезнь Педжета, парентеральное питание, феохромоцитома, заболевания паращитовидных желез, гиперкальциемия.

По частоте причин распространения повышения уровня кальция в сыворотке крови выделяют
Распространённые причины:

• злокачественные опухоли с метастазами в кости или без них;
• первичный гиперпаратиреоз.

Менее распространённые:

• тиреотоксикоз;
• интоксикация витамином Д;
• тиазидовые диуретики;
• саркоидоз;
• трансплантация почки (третичный гиперпаратиреоз);
• идиопатическая гипокальциурическая гиперкальциемия.

Редко встречающиеся:

• синдром пищевой гиперкальциемии;
• лечение препаратами лития;
• туберкулёз;
• иммобилизация;
• акромегалия;
• недостаточность надпочечников;
• полиуретическая фаза острой почечной недостаточности;
• идиопатическая гиперкальциемия в раннем детском возрасте.

По степени тяжести гиперкальциемию делят на лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы. Верхняя граница нормы для кальция составляет 10,5 мг/дл. Содержание сывороточного кальция от 10,5 до 12,0 мг/дл. (2,5-3,0 ммоль/л) соответствует лёгкой степени, при кальции в сыворотке от 12,0 до 13,5 мг/дл. (3-3,38 ммоль/л) – состоянию средней тяжести, более 13,5 мг/дл. (3,38 ммоль/л) – тяжёлой степени гиперкальциемии. При определении степени тяжести, кроме определения степени гиперкальциемии, необходимо обратить внимание на общее состояние больного. Например, у больного с почечной недостаточностью и уровнем фосфора в сыворотке 8,5 мг/дл. может наблюдаться метастатическое обызвествление с уровнем кальция в сыворотке 10,5 мг/дл. В этих случаях необходимо сделать поправку на содержание кальция в сыворотке по концентрации альбумина: на каждую единицу альбумина свыше 4 добавляют 0,8.

Содержание:

• ВВЕДЕНИЕ
• Глава I. РОЛЬ КАЛЬЦИЯ В ЖИЗНИ ОРГАНИЗМА
•            1.1. Гомеостаз кальция
•            1.2. Основные факторы, определяющие гомеостаз сывороточного кальция
• Глава II. ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
• Глава III. ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЙ
• Глава IV. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
• Глава V. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЙ
• Глава VI. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЙ
• Глава VII. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ