ПИУВ: В.И. Струков и др. «Нарушение кальциевого обмена. Гиперкальциемические состояния (часть 1). Новые данные», 2011 год. Глава ІІІ. Патогенез гиперкальциемий

ГОУ ДПО «ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

«НАРУШЕНИЕ КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА.
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ (ЧАСТЬ I) НОВЫЕ ДАННЫЕ»

Пенза – 2011 г.

Авторы: В.И. Струков, Д.Г. Елистратов

Глава  ІІІ. Патогенез гиперкальциемий

Как сказано выше, причины, вызывающие гиперкальциемию, разнообразны, поэтому и патогенез этих нарушений – различный. Всё разнообразие причин, вызывающих гиперкальциемию, можно разделить на три основные группы:

1. гиперкальциемия, обусловленная высокой костной резорбцией,
2. реабсорбцией в почечных канальцах,
3. абсорбцией кальция в кишечнике.

Из выше приведённых обсуждений ясно, что механизмы гиперкальциемии обычно многофакторны. Однако большинство синдромов с гиперкальциемией имеет следующие первичные эффекты (см. табл. 1).

Рис. 3. Механизмы повышения кальция в организме

Главные регуляторы обмена кальция и фосфора – ПТГ, витамин D и кальцитонин. Мишенями этих гормонов являются костная ткань, почки, тонкая кишка. В регуляции метаболизма кальция и фосфора участвуют и другие факторы: ПТГ – подобные пептиды, цитокины (интерлейкин–1, интерлейкин–2, интерлейкин–6; трансформирующие факторы роста TGF альфа и TGF бета; факторы некроза опухолей TNF альфа и TNF бета), тромбоцитарный фактор роста PDGF, инсулиноподобные факторы роста ИФР-I и др. Механизмы повышения сывороточного кальция представлены на рис. 3 и в табл. 1.

Механизмы повышения сывороточного кальция в зависимости от причины

Первичный механизм	Причина гиперкальциемии
1. Повышенная костная резорбция	– Гиперпаратиреоз – Локальные метастазы – Гуморальная гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях – Тиреотоксикоз – Феохромоцитома – Гипервитаминоз А – Иммобилизация
2. Повышенная почечная реабсорбция или сниженная секреция Са	– Молочно-щелочной синдром – Рабдомиолиз – Тиазидные диуретики – Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (СГГ) –  Почечная недостаточность
3. Повышенное всасывание Са в кишечнике	– Гипервитаминоз D – Бериллиоз – Кандидоз – Кокцидиоидомикоз – Эозинофильная гранулема – Гистоплазмоз – Саркоидоз – Силиконовые имплантаты – Туберкулёз – Воспалительные нарушения – СПИД – Лимфомы

Патогенез гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях может быть обусловлен метастазами опухоли в кости, усиленной продукцией опухолевых клеток ПГЕ2, вызывающего резорбцию костной ткани паратиреоидным гормоном, синтезируемым опухолевыми клетками. При ОПН гиперкальциемия обычно в ранней полиурической фазе развивается вследствие усиленной продукции метаболита витамина D почечной тканью. Тиазиды усиливают реабсорбцию кальция в почечных канальцах. При саркоидозе повышается как продукция 1,25-дигидроксихолекальциферола, так и чувствительность к действию этого метаболита с усилением всасывания кальция в желудочно-кишечном тракте. Длительная иммобилизация вызывает высвобождение кальция из скелета.

Гиперкальциемия, вследствие повышенной костной резорбции Са, отмечается при тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе, новообразованиях, феохромоцитоме, при гипервитаминозе А, избыточном потреблении витамина А (> 50 000 ЕД в день) и иммобилизации. Злокачественные опухоли могут вызывать гиперкальциемию за счёт продукции гуморальных или местных веществ, которые увеличивают резорбцию кости остеокластами. Иммобилизация может вызвать гиперкальциемию у больных с гиперпаратиреозом, малигнизацией, в молодом возрасте – при болезни Педжета и почечной недостаточности. Карбонат лития изменяет величину секреции ПТГ, усиливая её при более высоких концентрациях кальция.

Повышенная почечная реабсорбция Са и (или) сниженная его экскреция: алколоз (молочно-щелочной синдром), тиазидные диуретики, семейная гиперкальциемия с пониженным выделением кальция с мочой. Гиперкальциемия может вызвать полиурию, в результате может развиться обезвоживание, снижение скорости гломерулярной фильтрации. Это увеличивает почечную реабсорбцию кальция. При молочно-щелочном синдроме алкалоз усиливает почечную реабсорбцию кальция, а гиперкальциемия – реабсорбцию бикарбоната. Сопутствующая почечная недостаточность в результате нефрокальциноза уменьшает экскрецию кальция.

Рабдомиолиз, или острый некроз скелетных мышц, возникает, например, у алкоголиков: при длительном сне на жёсткой поверхности повреждаются мышцы и выделяют калий, кальций и миоглобин. Миоглобин вызывает почечную недостаточность, которая затем способствует задержке кальция.

Тиазиды уменьшают внутрисосудистый объём и концентрируют плазму. Это приводит к снижению скорости гломерулярной инфильтрации (СГФ), увеличению реабсорбции кальция в проксимальных почечных канальцах. Эти факторы повышают содержание кальция в плазме. Кроме того, тиазиды увеличивают реабсорбцию кальция дистальными почечными канальцами и могут усиливать действие ПТГ на кость.

У больных с семейной гиперкальциемией и пониженным выделением кальция с мочой отмечен генетически детерминированный дефект экскреции кальция почками.

Повышенная кишечная абсорбция

Чаще всего обусловлена избыточным потреблением витамина D с пищей. Потребление витамина D с пищей в больших дозах (> 50 000 ЕД в день) может сопровождаться гиперкальциемией.

Саркоидоз (гранулематозное воспаление неизвестной этиологии), другие воспалительные заболевания, СПИД и лимфомы, туберкулёз, гистоплазмоз, кандидоз, эозинофильная гранулема, бериллиоз и силиконовые имплантаты увеличивают концентрацию 1,25-D, что ведёт к гиперкальциемии. Некоторые виды лимфом также продуцируют избыточное количество 1,25-D. В целом гиперкальциемия связана с избыточной продукцией 1,25-D и сопутствующим увеличением абсорбции кальция в пищеварительном канале. Однако 1,25-D действует так, что увеличивает резорбцию кости и, вероятно, почечную реабсорбцию.

Повышенное всасывание Са происходит при употреблении избыточного количества кислотообразующих веществ и биостимуляторов – элеутерококка, женьшеня, лимонника, газированных напитков.

Неизвестные факторы: эстрогены и антиэстрогены, болезнь Аддисона, кишечная опухоль, секретирующая вазоактивный полипептид, парентеральное питание, теофиллин. Механизм их действия точно не установлен.

Содержание:

• ВВЕДЕНИЕ
• Глава I. РОЛЬ КАЛЬЦИЯ В ЖИЗНИ ОРГАНИЗМА
•            1.1. Гомеостаз кальция
•            1.2. Основные факторы, определяющие гомеостаз сывороточного кальция
• Глава II. ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
• Глава III. ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЙ
• Глава IV. ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
• Глава V. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЙ
• Глава VI. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЙ
• Глава VII. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ